不同麻醉藥小劑量使用對(duì)術(shù)畢拔管期間心血管反應(yīng)預(yù)防作用的臨床研究*

張 英,俞 虹,廖常莉,任長(zhǎng)河

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川 瀘州 646000)

由于快通道麻醉技術(shù)具有患者蘇醒快、麻醉恢復(fù)室(PACU)監(jiān)護(hù)時(shí)間短、加快手術(shù)臺(tái)次的運(yùn)轉(zhuǎn)的優(yōu)點(diǎn),近幾年來(lái),快通道麻醉技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用。但是其存在缺陷逐漸得到麻醉醫(yī)師的重視,例如迅速蘇醒常伴有心血管反應(yīng),而后者可能誘發(fā)心腦血管意外形成等[1-2]。目前已有很多藥物被成功地用于減弱蘇醒期和麻醉拔管時(shí)的心血管反應(yīng),如β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等,然而這些藥物本身存在的缺陷限制了其廣泛應(yīng)用[3-7]。手術(shù)結(jié)束時(shí),麻醉醫(yī)師使用小劑量的麻醉藥物也許能更方便、有效地控制心血管反應(yīng)[8-11]。為此本研究依據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)分別選擇芬太尼、丙泊酚及七氟烷探討其對(duì)快通道麻醉術(shù)后減輕心血管反應(yīng)的效果,為臨床選擇合適的麻醉藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的擇期腹部手術(shù)患者90例,其中男51例,女39例,年齡33～65歲,體質(zhì)量44～79 kg,手術(shù)時(shí)間 2～4 h。隨機(jī)分為三組:小劑量丙泊酚組、小劑量芬太尼組、小劑量七氟烷組。每組各30例。

排除標(biāo)準(zhǔn):有精神、神經(jīng)疾病史;有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥史;有過(guò)度肥胖和鼾癥病史;心、肺、肝、腎功能不全者;手術(shù)時(shí)間過(guò)短(＜2 h)或過(guò)長(zhǎng)(＞4 h);術(shù)中出血量過(guò)多者(出血量大于1000 mL)。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)前10 min給予長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射芬太尼3～4 μ g/kg,丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg,患者意識(shí)喪失后給予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,經(jīng)口氣管插管,接麻醉機(jī)機(jī)械通氣,維持呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)在35～45 mm Hg,潮氣量 8～10 mL/kg,呼吸頻率12～14次/min。

術(shù)中麻醉維持2%～3%七氟烷吸入,持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～ 0.3 μ g?kg-1?min-1,持續(xù)泵注阿曲庫(kù)銨以 0.5 μ g?kg-1?min-1維持肌松效果。手術(shù)結(jié)束前30 min停止維庫(kù)溴銨泵入,術(shù)中監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、鄰苯二甲酸二丁脂(DBP)、心率(HR)、雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、PetCO2和呼氣末吸入麻醉藥濃度,根據(jù)麻醉深度調(diào)整七氟醚的吸入濃度,保持七氟醚1.0～1.3 MAC之間,BIS小于40～60,HR和BP無(wú)大波動(dòng)。

拔管前用藥:(1)七氟醚組:術(shù)畢前10 min減少吸七氟醚,呼氣末濃度為0.2%、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量值(Vt)大于6 mL/kg,呼吸頻率(RR)大于10 tpm,BIS大于80時(shí)準(zhǔn)備拔管;(2)丙泊酚組:于拔管前給丙泊酚2 mg?kg-1?h-1靜脈注射;(3)芬太尼組于拔管前給芬太尼 1.5 μ g?kg-1?h-1靜脈注射。觀察、記錄用藥前、拔管前、拔管時(shí)、拔管后 1、5、10 min時(shí)的最大后驗(yàn)概率(MAP)、SBP、DBP、HR、SpO2參數(shù)和患者的麻醉蘇醒時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況以及手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較詳見表1。

表1 各組間一般情況及蘇醒時(shí)間()

表1 各組間一般情況及蘇醒時(shí)間()

*:P＜0.05,與丙泊酚組比較;#:P＜0.05,與七氟烷組比較。

丙泊酚組 30 44±19 3.69±1.02 5.36±2.84芬太尼組 30 46±15 3.61±0.98 4.93±1.63*#七氟烷組 30 45±20 3.81±1.20 5.49±2.75

結(jié)果顯示,各組之間,在手術(shù)時(shí)間以及患者一般情況上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,芬太尼組患者的蘇醒時(shí)間要比丙泊酚組和七氟烷組快(P＜0.05)。丙泊酚組和七氟烷組比較,蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組間不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況 見表2。

表2 各組拔管前后血流動(dòng)力學(xué)變化()

表2 各組拔管前后血流動(dòng)力學(xué)變化()

#:P＜0.05,##:P＜0.01,與用藥前比較;*P＜0.05,**:P＜0.01,與芬太尼組比較。

項(xiàng)目 組別 用藥前 拔管前 拔管時(shí)拔管后1 min 5 min 10 min HR(bpm) 丙泊酚組 82.54±16.36 101.17±27.93##** 95.77±24.22# 90.44±16.31# 88.39±12.67# 84.73±19.12芬太尼組 80.80±17.53 95.45±26.22## 94.12±26.17## 89.56±23.46# 82.48±16.78 83.27±20.69七氟烷組 79.94±13.35 99.37±28.54##* 93.86±27.23## 87.72±23.18# 87.77±19.52# 83.65±20.05 MAP(mm Hg) 丙泊酚組 90.30±11.27 102.63±27.74##** 96.08±25.33#* 94.64±23.91* 90.89±15.94 86.19±20.07芬太尼組 93.20±17.63 95.33±23.98 91.67±14.42 89.01±16.27# 90.33±17.79# 89.29±16.67七氟烷組 88.15±21.17 103.34±28.67##** 102.03±26.67##** 97.39±20.85##* 93.46±17.06# 90.91±174.78#SBP(mm Hg) 丙泊酚組 130.25±12.71 146.54±33.68##** 142.22±32.87##**134.49±28.17 128.57±16.55 128.78±28.11芬太尼組 129.55±18.34 136.06±25.57# 131.18±16.59 128.14±17.73 128.09±19.90 127.36±20.51七氟烷組 129.08±14.46 145.87±31.29##** 143.88±25.59##**138.36±22.74#* 131.84±17.04 131.09±19.57 DBP(mm Hg) 丙泊酚組 70.33±11.21 80.38±16.28##* 78.37±17.79#* 75.55±19.06# 71.23±16.38 71.07±11.57芬太尼組 71.05±18.83 75.26±24.49# 72.09±16.65 70.74±19.82 71.03±16.31 70.25±11.96七氟烷組 71.90±23.43 82.04±27.15##** 82.87±19.94##** 77.46±20.14#* 74.25±18.39 71.16±10.58

結(jié)果顯示:三組患者于停吸七氟醚后10 min時(shí)達(dá)到拔管指標(biāo)。用藥后拔除氣管導(dǎo)管,丙泊酚組和七氟烷組對(duì)循環(huán)的影響大于芬太尼組,無(wú)論丙泊酚組還是七氟烷組,拔管時(shí)各個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)皆比用藥前要高;而芬太尼組,除了拔管前各個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比用藥前高之外,其余時(shí)間點(diǎn)與用藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,充分提示芬太尼組患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小,心血管反應(yīng)輕。三組拔管后10 min時(shí)的MAP、SBP、DBP、HR參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明拔管后10 min血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

3 討 論

本研究的意義在于探討了丙泊酚、芬太尼及七氟烷對(duì)快通道麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響。結(jié)果提示,與丙泊酚、七氟烷相比,芬太尼的使用可以縮短蘇醒時(shí)間;芬太尼較七氟烷和丙泊酚更能有效地預(yù)防蘇醒期心血管的反應(yīng)。比較三種蘇醒方案,芬太尼組既能促進(jìn)早期蘇醒又可預(yù)防蘇醒期高血壓的發(fā)生,提示臨床麻醉醫(yī)師在行快通道麻醉時(shí),蘇醒前給予小劑量的芬太尼不僅能加快蘇醒,還能減輕心血管反應(yīng)。

全身麻醉術(shù)畢拔管期的強(qiáng)烈心血管不良反應(yīng)中,以心率增快、血壓驟升為主要的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道拔管期間高血壓的發(fā)生率為4%～65%;應(yīng)用快通道技術(shù)后,減少血流動(dòng)力學(xué)的紊亂對(duì)于有效控制拔管期的心血管不良反應(yīng)具有極為重要的意義,特別對(duì)顱腦外科手術(shù)患者尤其重要,以避免顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)出血和再次開顱手術(shù)的危險(xiǎn)[11-15]。因此,麻醉方法和用藥應(yīng)致力于既能加快患者蘇醒又能最低程度的減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。Bilotta等[16]的試驗(yàn)結(jié)果中,使用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的患者蘇醒期高血壓的發(fā)生率僅有14%,然而麻醉結(jié)束到氣管拔管的時(shí)間卻為19 min,這與快通道麻醉的初衷有一定的背離。這也提示藥物劑量以及給予阿片類藥物的時(shí)間可能是決定蘇醒時(shí)間以及高血壓發(fā)生的重要因素。

蘇醒期心血管反應(yīng)的病理生理學(xué)非常復(fù)雜。幾種藥物對(duì)比中,本文將其分為 4個(gè)階段:給藥前、拔管前、拔管時(shí)和拔管后。患者拔管前和拔管時(shí)較拔管后和給藥前更容易發(fā)生血壓升高、心率增快。這可能是由于麻醉減小手術(shù)切口的疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮從而引起心血管的反應(yīng)增加,在這一階段使用芬太尼組控制血壓的效果明顯高于其他兩組,且不需要特殊降壓處理。拔管時(shí)血壓升高不顯著并持續(xù)時(shí)間短,不超過(guò)5 min,表明拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)是短暫的。大多數(shù)患者不需要處理。拔管后5～10 min,患者循環(huán)趨于穩(wěn)定,進(jìn)一步證明了快通道麻醉的優(yōu)點(diǎn)所在。

丙泊酚或芬太尼以及七氟烷以及地氟烷對(duì)心血管或呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用,主要與用藥劑量有關(guān)[8,17-19]。本文均采用小劑量用藥,未見對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有明顯影響,蘇醒質(zhì)量仍然良好。七氟烷與丙泊酚的特點(diǎn)是起效快,持續(xù)時(shí)間短,蘇醒快而完全,但無(wú)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。芬太尼鎮(zhèn)痛效果好、毒性低、循環(huán)影響輕微、起效快、時(shí)間短,本觀察的結(jié)果證實(shí)了小劑量的芬太尼用于快通道麻醉早期蘇醒及控制心血管反應(yīng)的作用,可為臨床麻醉師在快通道麻醉時(shí)藥物選擇提供依據(jù)。

[1]Basaoli A,Mascha EJ,Kalfas I,et al.Relation between perioperative hypertension and ivtracranial hemorrhage after craniotomy[J].Anesthesiology,2000,93(1):48-54.

[2]劉小穎,朱姜華,王沛玉,等.不同麻醉用藥與不同麻醉方法對(duì)術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(15):1025-1029.

[3]鄧紅.艾司洛爾對(duì)老年患者全麻拔管時(shí)心血管反應(yīng)的預(yù)防作用[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(5):464-465.

[4]嚴(yán)偉民,劉和平,姜虹,等.尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾預(yù)防氣管導(dǎo)管拔管期心血管反應(yīng)[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(9):957-959.

[5]李揚(yáng),熊利澤,陳紹洋,等.烏拉地爾和小劑量艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用對(duì)術(shù)后氣管拔管心血管反應(yīng)的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,23(15):1404-1406.

[6]M uzzi DA,Kirschner J,Losasso TJ,et al.Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranila surgery[J].Anesth Analg,1990,70(1):68-71.

[7]Darjie HJ,Dollery CT,Daniel J.Labetalol in resistant hypertension[J].Br J Clin Pharmacol,1976,3(4 Suppl 3):751-755.

[8]丁久紅,王冬青.不同靶濃度雷米芬太尼對(duì)全麻蘇醒拔管期心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(8):712-713.

[9]朱士合.不同劑量瑞芬太尼對(duì)氣管插管麻醉患者心血管反應(yīng)的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(46):95-96.

[10]喬世剛,謝紅,李華,等.雷米芬太尼靶控輸注抑制全麻拔管期心血管不良反應(yīng)的劑量探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(1):5-7.

[11]Fanelli G,Berti M,Casati A.Fast-track anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized,multicentre,blind comparison of desflurane-remifentanil or sevoflurane-remifentanil[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(10):861-868.

[12]劉正美,杭燕南.圍拔管期高血壓[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1996,17(5):289-292.

[13]吳新文,莊永敬,陳勇偉,等.7種常用靜脈麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16(6):283-287.

[14]徐琳,雷恩駿,胡春華,等.艾司洛爾預(yù)防雙腔氣管導(dǎo)管拔管期心血管反應(yīng)的臨床觀察[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,49(11):81-82.

[15]羅艷華,王偉芝,王紹明,等.復(fù)合TCI異丙酚時(shí)瑞芬太尼抑制支撐喉鏡誘發(fā)心血管反應(yīng)的EC50[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(3):310-312.

[16]Bilotta F,Caramia R,Paoloni FP,et al.Early postoperative cognitive recoveryafter remifentanil-propofol or sufentanil-propofol anaesthesia for supratentorial craniotomy:a randomized trial[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24(2):122-127.

[17]鄒振宇,楊小霖,周洪貴,等.異氟醚麻醉下雷米芬太尼抑制切皮心血管反應(yīng)的最低血漿有效濃度[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(2):100-103.

[18]陳勇,梁敏,歐陽(yáng)碧山,等.異丙酚麻醉下瑞芬太尼抑制患者氣管插管和切皮時(shí)心血管反應(yīng)的效應(yīng)室靶濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(1):28-31.

[19]White PF,Tang J,Wender RH,et al.Desflurane versus sevoflurane for maintenance of outpatient anesthesia:the effect on early versus late recovery and perioperative coughing[J].Anesth Analg,2009,109(2):387-393.