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    牙種植體-骨結(jié)合穩(wěn)定性影響因素的研究進展

    2011-03-31 12:00:12綜述柳忠豪審校
    關(guān)鍵詞:骨組織骨量懸臂

    于 惠 綜述,柳忠豪 審校

    (1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 大連 116044;2.煙臺市口腔醫(yī)院,山東 煙臺 264001)

    Branemark于20世紀(jì)中期提出了骨結(jié)合的概念,即在光鏡水平上,正常的改建骨和種植體直接接觸,其承受的負(fù)荷能通過這種直接接觸持續(xù)不斷地傳遞分散到周圍骨組織,從而開啟了現(xiàn)代種植學(xué)的大門[l]。種植體的穩(wěn)定性包括初級和次級穩(wěn)定性,初級穩(wěn)定性主要由級差植入形成的機械緊嵌產(chǎn)生。種植體植入后便獲得,是形成骨結(jié)合的必要條件;次級穩(wěn)定性主要在種植體-骨結(jié)合后形成,一定程度上可以預(yù)測種植體是否形成骨結(jié)合[2],決定種植體的成功率。

    1 種植體材料

    目前,用于口腔種植的材料主要有3 類:金屬、生物玻璃陶瓷和高分子聚合物。不同材料的特性會影響界面的應(yīng)力分布及種植體與骨界面的相對位移。

    與其它金屬相比,金屬鈦質(zhì)輕、彈性模量與骨更接近,更因為其優(yōu)越的鈍化性能和良好的生物相容性,使其成為制造種植體的主要材料。而其它如鈷鉻合金等材料,雖不被機體排斥,但會使種植體周圍形成纖維組織而非骨結(jié)合,穩(wěn)定性差[3]。

    近年來,許多種植系統(tǒng)在鈦及鈦合金表面附著生物活性材料,如羥基磷灰石(HA)涂層,使種植體表面粗糙化,進一步提高其骨結(jié)合能力。但羥基磷灰石與鈦的結(jié)合強度低,常導(dǎo)致種植體表面的羥基磷灰石脫落,這又帶來了新問題。理論上陶瓷涂層應(yīng)具有良好的生物相容性。

    與前兩者相比,高分子聚合物強度較弱,但彈性模量較低。Wang H等[4]發(fā)現(xiàn),高分子聚合物向周圍骨組織的應(yīng)力傳遞更合理,更能降低種植體頸部的應(yīng)力峰值。作為種植材料,有較好的應(yīng)用前景。但性能持久性較差這一缺點將限制其應(yīng)用。

    2 外科植入技術(shù)

    影響骨整合的因素很多。過大的外科損傷,被認(rèn)為是影響骨整合的最重要因素之一[5]。

    2.1 種植床的精確性

    實驗證明,種植體表面與骨組織的間隙>0.5 mm,骨痂組織則不能將兩者聯(lián)結(jié)起來,從而形成纖維骨性結(jié)合界面[6]。所以,種植體植入時應(yīng)注意:(1)種植床預(yù)備過程:避免反復(fù)提拉鉆具導(dǎo)致種植床擴大,影響精確度;若種植床太大,應(yīng)及時更換直徑較大的種植體;(2)級差備洞:種植終末鉆直徑小于種植體直徑,以增加種植體穩(wěn)定性;(3)骨質(zhì)疏松:采用骨擠壓技術(shù)把疏松的骨擠壓為相對致密的骨,以增加種植體穩(wěn)定性。

    2.2 種植床制備過程中的損傷

    主要包括熱損傷和機械損傷。熱損傷會導(dǎo)致周圍骨細(xì)胞變性壞死。Weng D等[7]證明, 鉆孔時骨壞死的臨界溫度是47℃ 。受損后的骨組織與種植體間形成纖維性愈合而非骨性愈合。為了避免這種損傷,應(yīng)注意:(1)生理鹽水持續(xù)冷卻;(2)使用銳利的種植器械;(3)鉆速在1500 r/min以下;(4)骨鉆孔間斷進行;(5)不斷提拉鉆具,不對手機加壓。

    為了防止對骨組織造成機械損傷,應(yīng)注意:(1)術(shù)前拍攝X-ray或CT并仔細(xì)閱片,確認(rèn)上頜竇、下頜管、頦孔等重要解剖結(jié)構(gòu);(2)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,充分做好準(zhǔn)備工作;(3)術(shù)中減少種植部位和方向的偏差。

    2.3 無菌的重要性

    術(shù)區(qū)感染、種植體污染亦會影響骨結(jié)合,甚至造成種植失敗。這就要求醫(yī)護人員要有嚴(yán)格的無菌觀念;手術(shù)器械嚴(yán)格消毒;種植體植入取出時避免觸碰種植床以外的區(qū)域;骨粉植入時防止唾液污染等。

    3 種植體表面設(shè)計

    種植體的表面設(shè)計可影響種植體植入后的生物學(xué)反應(yīng),決定組織細(xì)胞在其表面的粘附、增殖、分化及礦化,影響蛋白質(zhì)的吸收,直接影響界面的骨愈合速度,對種植體-骨結(jié)合強度有著十分重要的影響[8]。

    3.1 種植體表面處理

    表面粗化的種植體利于分散種植體-骨界面的應(yīng)力,控制種植體微動,提高其穩(wěn)定性[9]。經(jīng)過涂層、噴砂加酸蝕(SLA)等方法處理的種植體,可以顯著增加種植體-骨的接觸面積,有助于骨結(jié)合。近年來,關(guān)于種植體表面處理的研究不斷取得新進展:以SLA表面為基礎(chǔ)、羥基化和高親水性的SLActive表面處理,使種植體植入后,能快速吸引血液蛋白凝固和骨形成,促進了最初的愈合反應(yīng)[10];經(jīng)過納米級處理的種植體,物理和化學(xué)穩(wěn)定性更高,骨誘導(dǎo)作用和骨結(jié)合性能優(yōu)于其他種植體,骨愈合速度和程度大大提高[11];涂層與生長因子復(fù)合的研究發(fā)現(xiàn)[12],BMP/HA 復(fù)合物植入骨缺損后,新骨長入的速度、數(shù)量均較HA快且明顯。通過對誘導(dǎo)因子的控釋,可以在種植體周圍迅速形成新骨,達到提高種植體穩(wěn)定性的目的。

    3.2 種植體外形設(shè)計

    形態(tài)不規(guī)則,設(shè)計有孔、溝等結(jié)構(gòu)的種植體,易與骨組織形成機械嵌合,增大結(jié)合力。帶螺紋種植體比不帶螺紋種植體的應(yīng)力分布更合理。螺紋的設(shè)計對于種植體穩(wěn)定性的提高具有重要意義:螺紋頂角為60°時[13],種植體應(yīng)力分布最合理;反支撐螺紋[14]為圓柱形種植體的最佳螺紋設(shè)計;0.8 mm螺距的種植體微動最小,其初期穩(wěn)定性最大[15];螺紋位于種植體下1/3時,應(yīng)力分布最均勻[16];矩形螺紋設(shè)計(相對于V形和支撐形)能更好的傳遞垂直力,從而減小從修復(fù)體傳遞來的剪切力[17];單螺紋的垂直相對位移和綜合相對位移最小,初期穩(wěn)定性最大[18]。

    4 患者自身骨質(zhì)條件

    頜骨是一種具有多相性的、各向異性的、非均質(zhì)的多孔復(fù)合體。不同的個體,同一個體在不同生理階段,其頜骨骨量、密度均不一致,而這些都會影響種植體-骨結(jié)合的穩(wěn)定性。種植體周圍的骨質(zhì)量通過三方面影響骨整合。

    4.1 頜骨密度

    骨密度的高低影響骨與種植體的愈合速度。牙缺失后,牙槽骨的骨板消失,逐漸被骨小梁樣骨組織代替。骨質(zhì)不同,與種植體的接觸量也不同。密質(zhì)骨(Ⅰ、Ⅱ類)的種植體-骨結(jié)合率要高于松質(zhì)骨(Ⅲ、IV類)。在骨密度高的部位植入,骨床面積大,新骨向植體的延伸較快;而在松質(zhì)骨或髓內(nèi)區(qū)域植入,骨床的面積小, 單純靠髓內(nèi)新骨細(xì)胞的沉積,速度較慢,植體周圍難以在短時間內(nèi)構(gòu)筑起堅實的骨質(zhì)包繞。為此,在臨床選擇植入部位或估計種植效果時應(yīng)充分考慮。男性和女性在種植體-骨結(jié)合的穩(wěn)定性上并無明顯差別。

    4.2 種植體界面骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)含量的比例

    種植體界面骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)含量的比例明顯影響種植體向周圍骨的應(yīng)力傳遞。骨皮質(zhì)越厚,種植體及其周圍皮質(zhì)骨內(nèi)的應(yīng)力越小。下頜骨與上頜骨相比,有較多較厚的骨皮質(zhì),因此,下頜種植體的穩(wěn)定性較上頜高。

    4.3 頜骨骨量

    牙缺失后,牙槽骨不斷吸收,骨量進行性減少;另一方面,由于下牙槽神經(jīng)管、上頜竇等結(jié)構(gòu)的存在,骨量也將受限。骨量不足必將影響種植體-骨結(jié)合的穩(wěn)定性。臨床上,可以采取植骨術(shù)、上頜竇提升術(shù)、骨劈開術(shù)等各種骨增量技術(shù)增加術(shù)區(qū)骨量。

    5 修復(fù)體設(shè)計制作

    修復(fù)體設(shè)計制作是影響種植體-骨結(jié)合界面穩(wěn)定性的重要因素。

    5.1 咬合因素

    種植體-骨結(jié)合與天然牙-骨的結(jié)合方式截然不同,二者對于牙合力的反應(yīng)也不同。所以,種植義齒上部結(jié)構(gòu)的咬合設(shè)計應(yīng)有別于傳統(tǒng)義齒。傳導(dǎo)到種植體上的咬合力應(yīng)該控制在患者口頜系統(tǒng)所能承受的生理限度內(nèi),盡量避免過大的側(cè)向力。側(cè)向力會破壞種植體-骨界面的結(jié)合。因而,在確定修復(fù)體牙合面形態(tài)時,可以考慮減少牙尖斜面斜度和改變牙合面外形,以緩解種植體的側(cè)向扭力。牙列缺損患者的種植修復(fù),在減小修復(fù)體頰舌徑的同時,應(yīng)充分調(diào)牙合[19],消除早接觸及牙合干擾。對于無牙頜患者的種植修復(fù),其側(cè)方牙合最好為組牙功能牙合,這樣可以使種植義齒得到穩(wěn)定的咬合平衡。

    5.2 力臂設(shè)計

    修復(fù)體的力臂主要包括:(1)近遠(yuǎn)中方向懸臂的長度;(2)頰舌方向由于種植體位置而出現(xiàn)的延伸;(3)修復(fù)體牙冠和基臺的高度。

    種植修復(fù)時應(yīng)盡量避免懸臂式設(shè)計。因為,在懸臂上所受到的側(cè)方應(yīng)力會以懸臂式橋體為杠桿,對鄰近的種植體產(chǎn)生壓應(yīng)力,對較遠(yuǎn)的種植體產(chǎn)生拉應(yīng)力,應(yīng)力集中在鄰近種植體的根尖和較遠(yuǎn)種植體的頸部及相應(yīng)的骨組織上,導(dǎo)致種植體或上部結(jié)構(gòu)的斷裂及骨組織的吸收。不得以要設(shè)計帶有懸臂結(jié)構(gòu)的種植義齒時,應(yīng)避免在骨質(zhì)和骨量不足的磨牙區(qū)植入種植體。研究證明,傾斜植入法即最遠(yuǎn)端種植體植入時向遠(yuǎn)中傾斜的方法,可提高懸臂種植體的成功率[20]。目前,在設(shè)計懸臂長度和支持懸臂的種植體數(shù)目等方面并沒有定論,但應(yīng)使懸臂盡可能短,咬合接觸面盡可能小。

    除上述因素外,種植體的直徑和長度,軟組織附著情況,患者的口腔衛(wèi)生狀況等因素亦可影響骨界面的穩(wěn)定性。種植體功能的行使必須要以穩(wěn)定的界面為基礎(chǔ)。所以,應(yīng)充分了解各種影響因素,在種植外科及種植修復(fù)時盡量避免不足,以提高界面的穩(wěn)定性,提高種植手術(shù)的成功率。

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