真空輔助靜脈引流技術(shù)在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

程實(shí)，谷天祥，修宗誼，吳立民，高銳，高雅

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟外科 遼寧省，沈陽市，110001

真空輔助靜脈引流技術(shù)在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

【作者】程實(shí)，谷天祥，修宗誼，吳立民，高銳，高雅

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟外科 遼寧省，沈陽市，110001

目的總結(jié)在微創(chuàng)心臟手術(shù)中，應(yīng)用真空輔助靜脈引流技術(shù)輔助體外循環(huán)的方法及經(jīng)驗(yàn)。方法選取擬行微創(chuàng)心臟手術(shù)的35例患者，全組病例均采用右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管，CPB過程中應(yīng)用VAVD技術(shù)。同時(shí)選擇同期正中切口行心內(nèi)直視手術(shù)病例35例為對照組，記錄患者CPB時(shí)間，尿量，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間，監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后血制品總用量，術(shù)后48h胸腔引流量。結(jié)果兩組CPB時(shí)間，尿量無顯著差異（P＞0.05）；微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間，ICU停留時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后血制品總用量，術(shù)后48h胸腔引流量均明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論在微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用VAVD，可以有效地增加靜脈引流量，保證手術(shù)安全、順利的進(jìn)行。

真空輔助靜脈引流；微創(chuàng)心臟手術(shù)；體外循環(huán)

傳統(tǒng)的心臟手術(shù)往往切口長，創(chuàng)傷大，隨著心臟手術(shù)安全性的不斷提高，手術(shù)切口的美觀性也日益受到人們的重視。近年來小切口的微創(chuàng)心臟手術(shù)（mininally invasive cardiac surgery，MICS）逐漸盛行，越來越多的心臟病患者選擇接受MICS進(jìn)行治療。常規(guī)體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）利用重力進(jìn)行靜脈引流，MICS切口小，所以一般采用股動(dòng)、靜脈插管進(jìn)行CPB。但MICS應(yīng)用的股靜脈管體長，管徑細(xì)，單純依靠重力往往不能得到滿意的引流量，難以對組織進(jìn)行有效的灌注，因此，CPB過程中我們應(yīng)用真空輔助靜脈引流技術(shù)（vacuumassisted venous drainage，VAVD）輔助CPB來獲得充分的靜脈引流量，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。2009年6月至2011年9月，我科共完成微創(chuàng)心臟手術(shù)35例，現(xiàn)將CPB中應(yīng)用VAVD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

微創(chuàng)手術(shù)病例35例，男性22例，女性13例，年齡16～72歲，體重42～68公斤。其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6例；二尖瓣置換術(shù)25例，其中二次手術(shù)15例；二尖瓣成形術(shù)4例。同時(shí)選擇同期正中切口行心內(nèi)直視手術(shù)病例35例為對照組，其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)8例，二尖瓣置換術(shù)22例，二尖瓣成形術(shù)5例（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）Tab.1 The comparison of the clinical data for the two groups(x±s)

1.2插管選擇及插管方法

微創(chuàng)手術(shù)病例均采用右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立CPB，其中股動(dòng)脈（F16～F20）,股靜脈（F22，F(xiàn)25）。對照組常規(guī)經(jīng)主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管。

1.3CPB的建立及VAVD的應(yīng)用

1.3.1 CPB的建立

全組病例均應(yīng)用Stockert III型人工心肺機(jī)，Medtronic膜式氧合器，東莞科威成人型超濾器。預(yù)充液中膠體：血漿200 ml，白蛋白20 g；晶體：復(fù)方電解質(zhì)溶液1200 ml，25%硫酸鎂2.5 g，甲強(qiáng)龍300～500 mg，20%甘露醇50 ml，碳酸氫鈉50 ml，肝素20 mg等。體外循環(huán)過程中采用淺低溫，鼻咽溫最低溫度維持在30℃～32℃；輕、中度血液稀釋，血液稀釋后血細(xì)胞比容維持在24%～30%；維持灌注流量在2.2～2.8 L/（m2.min）；灌注壓50～80 mmHg；泵壓100～250 mmHg；中心靜脈壓為負(fù)值或零；混合靜脈血氧飽和度＞65%；每30 min復(fù)查激活全血凝固時(shí)間及血?dú)怆x子，維持激活全血凝固時(shí)間大于480 s及正常血?dú)饧半娊赓|(zhì)。兩組二尖瓣置換術(shù)及二尖瓣成形術(shù)患者使用4:1（血：晶體）冷高鉀（25 mmol/L）含血停搏液作為心肌保護(hù)液，每隔30 min重復(fù)灌注半量心肌保護(hù)液，其中微創(chuàng)手術(shù)組應(yīng)用長灌注針經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心肌。其余房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)采用不停跳技術(shù)進(jìn)行操作。常規(guī)應(yīng)用超濾濾出多余水分及炎性介質(zhì)。待復(fù)溫至鼻咽溫36～37℃，循環(huán)穩(wěn)定后停止體外循環(huán)。停機(jī)后根據(jù)血壓及中心靜脈壓的情況適當(dāng)回輸余血，并以1:1～1.5:1靜脈注射魚精蛋白中和肝素。

1.3.2 VAVD的應(yīng)用

微創(chuàng)手術(shù)組在CPB開始前將VAVD裝置的連接管連于儲(chǔ)液罐的出口上，用密封帽封住儲(chǔ)液罐上除了吸引管外的所有出口，關(guān)閉輸液器。調(diào)試VAVD裝置：調(diào)零，設(shè)壓力報(bào)警為+5 mmHg，預(yù)設(shè)負(fù)壓為-30至-70 mmHg。CPB開始后先行常規(guī)重力靜脈引流，若靜脈引流量不足，則鉗閉真空輔助裝置上與大氣相通的“Y”型接頭，從而產(chǎn)生負(fù)壓。術(shù)中可以根據(jù)靜脈回流情況間斷給予負(fù)壓。手術(shù)結(jié)束停止CPB前，開放“Y”型接頭，使之與大氣相通，改負(fù)壓引流為重力引流，然后按照常規(guī)的方法調(diào)整流量，停止CPB。

1.4檢測指標(biāo)

分別記錄兩組CPB時(shí)間，尿量，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后血制品總用量，術(shù)后48 h胸腔引流量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS軟件系統(tǒng)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組病例手術(shù)均順利完成，無死亡病例。兩組CPB時(shí)間，尿量無顯著差異(P＞0.05)(表1)。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間，ICU停留時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后血制品總用量，術(shù)后48 h胸腔引流量均明顯低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)情況比較Tab.2 The comparison of the surgicad condiion for the two groups

3 討論

MICS與傳統(tǒng)的心臟手術(shù)相比較，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并且切口美觀，越來越多的患者選擇接受此項(xiàng)手術(shù)。MICS應(yīng)用的靜脈插管通常管體細(xì)長，單純依靠重力來進(jìn)行引流的方法不能提供有效的靜脈回流量，難以滿足組織灌注的需求，因此需要VAVD輔助CPB來獲得滿意的靜脈引流量，以確保微創(chuàng)手術(shù)安全、順利的進(jìn)行[1-4]。

VAVD是將負(fù)壓輔助裝置安裝到密閉的儲(chǔ)血器上，設(shè)置-30～-70 mmHg的負(fù)壓，在CPB過程中，根據(jù)引流情況來間斷給予負(fù)壓，從而增加靜脈引流量。應(yīng)用VAVD技術(shù)除了可以使用細(xì)小的靜脈插管，減小組織創(chuàng)傷外，同時(shí)可以使CPB管路小型化，從而減少CPB預(yù)充量，明顯降低血液稀釋程度，減少血制品用量，從而降低了輸血并發(fā)癥。一項(xiàng)關(guān)于狗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出，與傳統(tǒng)的CPB比較，簡化CPB管路，同時(shí)應(yīng)用VAVD可以減少血制品的用量，提高血紅蛋白的濃度[5]。

目前VAVD公認(rèn)的主要并發(fā)癥是負(fù)壓導(dǎo)致的溶血和動(dòng)脈管路中產(chǎn)生微氣栓[6]。在應(yīng)用VAVD時(shí)需要控制適度的負(fù)壓，通常負(fù)壓在-30～-70 mmHg即可滿足充足的灌注流量，如果靜脈血引流充分則不宜加大負(fù)壓，過大的負(fù)壓非但不再增加引流量，還可增加血液破壞。負(fù)壓大于-70 mmHg可發(fā)生氧合室氣泡的跨膜侵入，應(yīng)用VAVD時(shí)，我們通常選用滾壓泵作為動(dòng)脈泵，因?yàn)榕c離心泵相比較，它可以更好的阻止氣泡跨膜侵入的發(fā)生。而且，應(yīng)該在CPB開始后應(yīng)用VAVD，CPB停止前先停止VAVD。

另外，靜脈插管通常經(jīng)股靜脈插到右心房，但是如果誤將插管插到奇靜脈或者肝靜脈，則可引起靜脈引流不暢及靜脈壓升高[7]。動(dòng)脈插管通常選擇股動(dòng)脈，插管時(shí)最好應(yīng)用食道超聲，這樣可以確保插管的準(zhǔn)確性與安全性，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，VAVD是微創(chuàng)心臟手術(shù)體外循環(huán)所必需的技術(shù)，在MICS中應(yīng)用VAVD技術(shù)可以有效地增加靜脈引流量，滿足組織的灌注需求，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

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東芝推出Aplio500智能彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)

東芝醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司于2011年11月23日在京舉行超聲新聞發(fā)布會(huì)，推出Aplio500智能彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。應(yīng)用高密度波束形成器技術(shù)，與先進(jìn)空間與頻率復(fù)合成像的電子信號(hào)處理技術(shù)使圖像清晰具有超常的細(xì)微分辨率，為臨床提供精準(zhǔn)的臨床解決方案。能完成多種先進(jìn)成像技術(shù)的參數(shù)成像、定量分析引導(dǎo)介入治療。由于Aplio500基于原始數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能的模塊化設(shè)計(jì)，使升級容易，不斷滿足臨床與科研的需要。

Aplio500具有多種探頭。應(yīng)用多種技術(shù)，差量諧波成像、斑點(diǎn)噪聲抑制技術(shù)、組織特異性成像、動(dòng)態(tài)血流成像、容積成像、內(nèi)鏡導(dǎo)航技術(shù)、實(shí)時(shí)成像、CT超融合成像、高效仿生流程等技術(shù)。使Aplio500功能強(qiáng)大，可適用于泌尿、腹部、心臟、乳腺、腔道、甲狀腺、肝、屑、膽總管等多種臟器的檢查。

日本東京大學(xué)、英國倫敦Hammersmith醫(yī)院和Charing紅十字醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)院和第三醫(yī)院的教授在會(huì)上交流了應(yīng)用Aplio500的體會(huì)，獲得與會(huì)者一致好評。索尼中國專業(yè)系統(tǒng)集團(tuán)（以下簡稱“索尼”）在第66屆中國國際醫(yī)療器械博覽會(huì) (CMEF福州2011)上，隆重推出業(yè)內(nèi)首款25英寸型OLED醫(yī)用監(jiān)視器——PVM-2551MC。這款監(jiān)視器新品具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用有機(jī)發(fā)光技術(shù)，使顯示器本身有自發(fā)光特性。只要有電流通過，OLED就會(huì)自發(fā)光，從而使得該款產(chǎn)品畫面更佳。超級頂部發(fā)光的面板制作技術(shù)與能發(fā)揮面板的優(yōu)越性能的信號(hào)處理器也使其成為一款業(yè)界的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。索尼公司專業(yè)解決方案集團(tuán)醫(yī)療解決方案事業(yè)部長津末陽一先生介紹道：“索尼從2011年1月1日起，進(jìn)行了醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)的整合，成立了醫(yī)療解決方案事業(yè)部。索尼把醫(yī)療領(lǐng)域定位為成長戰(zhàn)略的一個(gè)重點(diǎn)，希望通過這一組織架構(gòu)和產(chǎn)品線的整合，把醫(yī)療業(yè)務(wù)培養(yǎng)成為索尼的核心業(yè)務(wù)之一，為用戶帶去更多高品質(zhì)的醫(yī)療產(chǎn)品和解決方案。

（本刊訊）

索尼推出全球首款OLED醫(yī)療監(jiān)視器

目前 ，索尼擁有與外科、內(nèi)窺鏡、超聲、放射等多個(gè)醫(yī)療子領(lǐng)域相關(guān)的產(chǎn)品，今后將通過產(chǎn)品的數(shù)字化及高清化，來強(qiáng)化索尼醫(yī)療產(chǎn)品在市場的競爭力。

（本刊訊）

Application of Vacuum-Assisted Venous Drainage Technology in Mininally Invasive Cardiac Surgery

【W(wǎng)riters 】Cheng Shi, Gu Tianxiang, Xiu Zongyi, Wu Limin, Gao Rui, Gao Ya

vacuum-assisted venous drainage, mininally invasive cardiac surgery, cardiopulmonary bypass

R654. 1

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2011.06.000

1671-7104(2011)06-0428-03

2011-09-20

程實(shí)，醫(yī)師，E-mail: 153513764@qq.com

【 Abstract 】ObjectiveTo summarize the method and experience of cardiopulmonary bypass(CPB) with vacuum-assisted venous drainage technology(VAVD) in the minimally invasive cardiac surgery(MICS).Methods35 cases of patients undergoing MICS were achieved femoral arterial cannula and femoral venous cannula. During the course of the CPB, we used the VAVD technology. At the same time, we selected 35 cases as control group.The time of the CPB, mechanical ventilation and ICU, and the amount of the urine, blood products, and chest drainage were recorded.ResultsThe time of mechanical ventilation and ICU staying，the volume of the blood products and the volume drainage within 48 h postoperatively in the MICS group were significantly shorter and less than that in control group (P ＜ 0.05).ConclutionThe use of VAVD in the MICS can increase the vena cava drainage effectively, and ensure the surgery safe and successful.