腹腔置管聯(lián)合復(fù)方苦參注射液和順鉑治療惡性腹腔積液的療效觀察

唐曦，胡婭，徐炎華，邱紅（.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院，荊州市433000；.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，荊州市 433000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢市 430030）

惡性腹腔積液通常是腫瘤患者晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后極差，中位生存期為5.7月，1年生存率不足10%[1]。盡管其生存期有限，但成功的姑息性治療有相對(duì)較好的預(yù)后，可改善患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量。腹腔內(nèi)灌注藥物治療是惡性腹腔積液的一種重要的治療方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明復(fù)方苦參注射液具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移等作用[2，3]。我院對(duì)2006年1月－2009年1月間收治的68例經(jīng)確診的惡性腹腔積液患者行腹腔穿刺置管引流聯(lián)合腹腔內(nèi)使用復(fù)方苦參注射液和順鉑，取得了較好的近期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月－2009年1月間我院收治的惡性腹腔積液患者68例，其中男性29例，女性39例，年齡25～76歲，中位年齡48.2歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)確診，病理分型為57例腺癌，11例鱗癌；其中卵巢癌25例、肺癌19例、胃癌10例、乳腺癌7例、結(jié)腸癌5例、宮頸癌2例。所有患者的體力狀況（KPS）評(píng)分均為0～2分，預(yù)期生存期≥3個(gè)月。治療前血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常，無(wú)重要臟器功能障礙。治療前1個(gè)月內(nèi)均未接受過(guò)任何化療，治療時(shí)未同時(shí)行全身靜脈化療或其他免疫制劑治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床分組

將入選的所有患者分為A組和B組。A組39例患者腹腔內(nèi)灌注復(fù)方苦參注射液（山西振東制藥有限公司）和順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司）；B組29例患者腹腔內(nèi)僅行順鉑治療。2組患者基本情況相似，在年齡、性別等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（n）Tab 1 Comparison of clinical information between 2 groups（n）

1.3 治療方法

所有患者均經(jīng)B超定位選擇穿刺點(diǎn)，應(yīng)用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)公司生產(chǎn)的一次性中心靜脈導(dǎo)管（單腔，型號(hào):SCW-XDB）行腹腔穿刺置管，外接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流，根據(jù)患者具體情況在24～72 h內(nèi)引流盡腹水，再通過(guò)導(dǎo)管向腹腔內(nèi)注射藥物。A組注射藥物為0.9%氯化鈉20 mL+復(fù)方苦參注射液20 mL，0.9%氯化鈉20 mL+順鉑50～70 mg；B組為0.9%氯化鈉40 mL+順鉑50～70 mg，注射藥物后封管。每周1次，治療4次后評(píng)價(jià)療效。

1.4 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)[4]分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）4類(lèi)。CR:腹腔積液完全吸收，癥狀緩解并至少維持4周以上；PR:腹腔積液顯著減少（超過(guò)50%），癥狀緩解并維持4周以上；SD:積液無(wú)改變或減少不足50%，癥狀部分緩解并持續(xù)4周以上；PD:腹腔積液較原來(lái)增加。所有患者治療結(jié)束后4周均復(fù)查腹腔B超了解腹腔積液來(lái)評(píng)價(jià)療效。按美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第4版（CTCAE）對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。總有效率＝（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析處理。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

2組療效比較見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較（n，%）Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（n，%）

由表2可見(jiàn)，A組和B組臨床療效總有效率分別為79.8%和48.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

2組不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，A組和B組腹瀉分別為9例和14例，腹痛分別為3例和6例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組腹瀉病例比較:χ2＝2.290，P＝0.130，2組腹痛病例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

惡性腹腔積液的形成機(jī)制目前尚不十分清楚，是一個(gè)復(fù)雜、多因素的過(guò)程。惡性腹腔積液生長(zhǎng)快，如單純腹腔抽液，2～3 d后腹水會(huì)增長(zhǎng)至抽液水平，甚至更多，而且多次穿刺也會(huì)增加腹腔感染機(jī)會(huì)。因此，如何抽液和減少不良反應(yīng)在控制腹腔積液治療中占據(jù)重要地位。而目前腹腔穿刺置管引流術(shù)及腹腔內(nèi)一次性置入中心靜脈導(dǎo)管是最有效和安全的辦法[6]，其可行多次放液，并不受體位的限制，患者可自由活動(dòng)，引流過(guò)程中如有不適可隨時(shí)調(diào)節(jié)速度或關(guān)閉引流系統(tǒng)，還可動(dòng)態(tài)觀察腹腔積液控制情況，選擇合適時(shí)機(jī)應(yīng)用抗癌藥物，并發(fā)癥也較少。對(duì)患者而言，是一種既安全、有效，又可提高生存質(zhì)量的治療方法。筆者通過(guò)對(duì)68例腹腔置管患者隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均認(rèn)為一次置管減少了痛苦，也減少了多次操作給予的心理負(fù)擔(dān)，而且序貫腹腔用藥也可以接受。在中心靜脈導(dǎo)管引流腹水后，如果無(wú)黃疸、肝腎功能不全、嚴(yán)重骨髓抑制、感染、梗阻等并發(fā)癥，可考慮給予腹腔內(nèi)化療。

順鉑是一種高效、廣譜、細(xì)胞周期非特異性的抗癌藥物，具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用，應(yīng)用于腹腔可減少惡性腹水滲出、回流淋巴液、解除梗阻，達(dá)到積液減少甚至消失的治療目的。順鉑具有良好的水溶性，在腹腔內(nèi)局部用藥時(shí)由于其清除率較低，在腔內(nèi)能維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效濃度，比全身給藥濃度高2.5～8倍，可延長(zhǎng)藥物與腫瘤直接接觸時(shí)間，從而直接殺滅腔膜表面不同周期的腫瘤細(xì)胞，所以現(xiàn)在被認(rèn)為是一種較為理想的腔內(nèi)灌注化療藥物。而且順鉑吸收入血后，隨血流再次到達(dá)腫瘤組織，從而對(duì)腫瘤產(chǎn)生“雙途經(jīng)”治療作用，達(dá)到控制腔內(nèi)積液的目的。

復(fù)方苦參注射液是中國(guó)中醫(yī)藥管理局科技中心、中國(guó)中醫(yī)研究院、山西省腫瘤醫(yī)院等多家單位共同研制而成的純中藥抗癌制劑，是我國(guó)在腫瘤防治領(lǐng)域的一項(xiàng)重大科研成果，具有止血、止痛、抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散等功能，同時(shí)還可以改善造血功能、增加機(jī)體免疫力[7]，無(wú)明顯毒副作用，可有效提高患者的生存質(zhì)量。其由苦參、白土苓等多種中藥材中提取、精制而成，主要成分為苦參堿、氧化苦參堿等，具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛的功效。據(jù)《本經(jīng)》記載，苦參“主治心腹結(jié)氣，徵瘕積聚，逐水，除癰腫”。大量基礎(chǔ)試驗(yàn)研究[8～12]提示，復(fù)方苦參注射液可抑制腫瘤細(xì)胞進(jìn)入S期，使細(xì)胞堆積在G1期，又可促進(jìn)G2期細(xì)胞進(jìn)入M期；可明顯抑制CD44、CD49黏附因子的表達(dá)，還可以降低內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，維護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的完整，阻斷腫瘤細(xì)胞與基質(zhì)的黏附，從而減少腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的幾率；可降低血清腫瘤壞死因子（TNF）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平，從而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。王兵等[11]用四甲基偶氮唑鹽比色法法研究氧化苦參堿對(duì)肝癌細(xì)胞誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的抑制作用時(shí)顯示:氧化苦參堿濃度為2.5～10 mg·mL－1時(shí)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的抑制率為4.6%～36.4%；濃度為0.313～10 mg·mL－1時(shí)，對(duì)肝癌細(xì)胞增殖的抑制率為2.53%～88.61%；濃度為1.25～10 mg·mL－1時(shí)，氧化苦參堿肝癌細(xì)胞培養(yǎng)液對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的抑制率為7.69%～38.46%；濃度為0.625～10 mg·mL－1時(shí)，對(duì)肝癌細(xì)胞培養(yǎng)液誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的抑制率為3.57%～57.54%。結(jié)果證明了氧化苦參堿對(duì)肝癌細(xì)胞誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖具有抑制作用。

化療藥物會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的腎功能損害、神經(jīng)毒性及嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，限制了其在臨床的安全使用。已有臨床觀察數(shù)據(jù)[12，13]表明:復(fù)方苦參注射液與之聯(lián)合應(yīng)用，可起到增效減毒的作用。李多等[13]使用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑用于惡性胸腔積液的治療結(jié)果顯示，其療效較單用順鉑高（82.5%vs.50.0%，P＜0.05），不良反應(yīng)少，而且還可以提高患者的生存質(zhì)量。本研究顯示，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療惡性腹腔積液總有效率為79.8%，不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，與李多等[13]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置管引流腹水，并腹腔內(nèi)注射復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑控制惡性腹腔積液，這種治療模式操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少、臨床療效肯定。但哪種藥物對(duì)哪種腫瘤引起的惡性腹水最為有效，以及最適給藥劑量和給藥間隔，還缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，這可能是以后臨床控制惡性腹腔積液的研究重點(diǎn)。

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