血液灌流在救治小兒急性中毒的護(hù)理體會

李麗景 張應(yīng)謙 任志萍

血液灌流是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到血液凈化的一種治療方法。它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強(qiáng)大吸附作用進(jìn)行血液吸附［1］。近年來，血液凈化裝置在小型化、高效、安全性能等方面得到了很大改進(jìn)，其應(yīng)用領(lǐng)域迅速拓展，接受治療的患兒年齡也越來越小，過去一些無法救治的病例均能得以挽救。我院自2006年1月～2010年6月對16例中毒患兒進(jìn)行了29例次血液灌流治療，取得了顯著療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒16例，男6例，女10例。年齡13個月～14歲。體重7.5 ～40 kg，平均16.84 kg。其中百草枯中毒 3 例，有機(jī)磷中毒2例，抗精神病藥中毒2例，毒蘑菇中毒3例，氯氮平中毒2例，卡馬西平中毒1例，殺螨靈中毒1例，其他中毒2例。居住在農(nóng)村13例，城市3例。

1.2 裝置和儀器

均選用YTS－100型炭腎和WP－HF400－TPH－01.01兒童血液透析管路，使用珠海弘升HF－400多功能血液凈化機(jī)。體外循環(huán)血管通路均采用ABLE無菌血液透析導(dǎo)管，使股靜脈或鎖骨下靜脈置管作為血液引出端，2歲以下患兒選用18號留置針，2歲以上患兒選用16號留置針。穿刺置管后用25 U/ml肝素液封管備用。

1.3 操作方法

連接管路，將動脈管路與灌流器血液入口端相連。灌流器靜脈端朝上與靜脈管路連接，將動、靜脈管路連接成閉路，用5%葡萄糖500 ml預(yù)沖和排氣，同時用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器以利氣泡排凈。最后用生理鹽水3 000 ml+肝素鈉12 500 U浸滿管路20 min。預(yù)沖結(jié)束后，將動、靜脈管路分別與血管的血液引出端、回血端連接，啟動血泵開始治療。

1.4 治療方法

確診或懷疑患兒中毒后立即進(jìn)行血液灌流治療。血流量35～100 ml/min。首劑肝素100 U/kg，持續(xù)量10～15 U/(kg·h)，有出血傾向者于治療結(jié)束后用魚精蛋白中和。每2 h更換1次灌流器，每次治療時間2～8 h。治療次數(shù)和間隔時間視病情而定。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患兒治療前后臨床癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及患兒的治療效果。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前后臨床癥狀變化(表1)

表1 患兒治療前后臨床癥狀變化 (例)

2.2 血液灌流急性并發(fā)癥發(fā)生情況(表2)

表2 血液灌流急性并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 治療轉(zhuǎn)歸

本組16例患兒痊愈13例，占81.25%;死亡2例，占12.5%;自動出院1例，占6.25%。

3 護(hù)理

3.1 熟練掌握血液灌流系統(tǒng)

護(hù)理人員需熟練安裝管道和灌流器，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，正確判斷各種報警并及時解除，防止各種錯誤操作延誤治療時間。應(yīng)避免或減少因準(zhǔn)備不充分等人為因素引起的血泵暫停。

3.2 血管通路的護(hù)理

選擇中心靜脈置管，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時注意患兒體位變化，防止導(dǎo)管折疊、扭曲或脫落。仔細(xì)檢查各管道連接是否緊密，有無氣泡、脫落、滲漏、阻塞等，防止空氣栓塞。無論何種原因引起血流速度變慢時，都應(yīng)警惕體外循環(huán)管路形成血凝塊。若出現(xiàn)動脈壓報警，必須立即查找原因，以保證血流量充足。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)

3.3.1 生命體征監(jiān)護(hù) 血液灌流無加溫裝置，環(huán)境溫度低時易出現(xiàn)低體溫，加重了血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。因此，氣溫低時可用加熱裝置在血液回輸端加溫，注意患兒保暖，防止寒戰(zhàn)。治療過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)休克先兆，及時處理。

3.3.2 出血的預(yù)防和監(jiān)測 體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用可使出血危險明顯增加。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患兒各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，根據(jù)病情正確使用及調(diào)整抗凝劑用量［2］。

3.3.3 預(yù)防感染 灌流治療時需定時更換灌流器，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，注意無菌操作。保持穿刺部位及創(chuàng)面干燥、清潔，觀察局部有無紅腫及滲血。導(dǎo)管出口處局部換藥，每天1次。用0.5%的碘伏以導(dǎo)管出口處為中心做環(huán)形消毒，直徑＞10 cm，使局部皮膚形成一層棕色薄痂，防止細(xì)菌侵入機(jī)體。當(dāng)敷料潮濕或被污染時應(yīng)及時更換［3］。每次治療前先用2%愛爾碘消毒導(dǎo)管動、靜脈端口2次，若有血痂，消毒后先用無菌針頭刮脫，再消毒2次。治療結(jié)束重新消毒導(dǎo)管動、靜脈端口2次后再封管，蓋上無菌肝素帽。外管用無菌紗布包扎，膠布固定穩(wěn)妥［4］。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理

治療前監(jiān)測患兒心率及血壓情況，如心率過快、血壓過低應(yīng)查找原因并及時糾正，防止治療開始引血后發(fā)生低血壓。治療初流速應(yīng)從小流量開始，待血壓平穩(wěn)后逐步調(diào)整。保持環(huán)境溫度適宜，必要時多加蓋棉被保暖，密切觀察有無低體溫、皮膚蒼白等異常表現(xiàn)。留置導(dǎo)管前，盡量調(diào)整患者的凝血象、血小板、肝功能接近正常。一旦出現(xiàn)穿刺部位滲血，囑患兒盡量減少局部活動，臥床體息，局部加壓、冷敷均可奏效［5］。治療中應(yīng)定時監(jiān)測凝血功能，根據(jù)病情調(diào)整肝素用量。

4 體會

血液灌流能迅速清除血液中的毒物，終止毒物對機(jī)體靶器官的毒性作用，并且受毒物與蛋白結(jié)合率的影響小，故特別適用于脂溶性高、體內(nèi)分布容量大、易與蛋白結(jié)合的中、大分子毒物中毒［6］。最好治療時機(jī)為中毒后2～16 h內(nèi)。

本組中毒患兒均為危重患兒，表現(xiàn)為昏迷、抽搐或胃腸道癥狀等。其中表1顯示，上述病例經(jīng)血液灌流治療后，病情均得到了有效控制，各項臨床癥狀明顯緩解，說明血液灌流是目前搶救重度中毒較理想的方法，不論中毒時間長短均應(yīng)立即進(jìn)行。一般治療時間2～8 h，治療2 h后炭腎吸附劑已達(dá)飽和狀態(tài)，吸附能力基本喪失。中毒劑量大、中毒癥狀特別嚴(yán)重者，可進(jìn)行連續(xù)性血液灌流，每2 h更換一個炭腎，直至中毒癥狀基本消除。

［1］ 劉春峰，李玖軍.血液凈化療法在小兒中毒搶救中的應(yīng)用［J］.小兒急救醫(yī)學(xué)，2002，9(2):70 －71.

［2］ 黎磊石，季大璽主編.連續(xù)性血液凈化［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2004:351.

［3］ 李蘭鳳，任志平，劉學(xué)英.危重癥患兒連續(xù)性血液凈化技術(shù)護(hù)理體會［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(4):549 －550.

［4］ 黃榮英，趙 穎.連續(xù)性血液凈化救治重癥急性腎功能衰竭的應(yīng)用與護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(19):107 －108.

［5］ 高荷玲，謝 艷，王建華，等.285例次頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管及其在血液凈化中的應(yīng)用體會［J］.中國血液凈化，2005，4(2):108－109.

［6］ 符瑞玲，張新萍.血液灌流在小兒急性中毒中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(4):365 －366.