外剝內(nèi)扎加凝固切除術(shù)治療混合痔的療效及VAPS評(píng)分比較

黃坤云 王才剛 黃曉艷

（1.四川省仁壽縣文林鎮(zhèn)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川仁壽 620500；2.四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，四川攀枝花 617000）

混合痔是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其手術(shù)治療主要分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外剝內(nèi)扎術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)凝固切除術(shù)[1]。筆者所在醫(yī)院自2005年運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論外剝內(nèi)扎術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論（肛腸綜合治療儀）凝固切除術(shù)治療混合痔，將外剝內(nèi)扎術(shù)的切口愈合快的優(yōu)點(diǎn)和凝固切除術(shù)治療混合痔內(nèi)痔部分效果好、出血少、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年4月～2010年12月在筆者所在醫(yī)院確診為混合痔并行手術(shù)治療的患者90例，臨床資料完整。病例納入標(biāo)準(zhǔn)參照2002年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》分類(lèi)法，Ⅲ～Ⅳ期均可納入，患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)。其中三度混合痔36例、四度混合痔54例。全部病例隨機(jī)分為三組：A組（外剝內(nèi)扎術(shù)治療組）、B組（凝固切除術(shù)治療組）、C組（外剝內(nèi)扎術(shù)加凝固切除術(shù)組）各30例。三組患者性別、年齡、混合痔程度、發(fā)病誘因、病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法

進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前三大常規(guī)檢查、凝血功能檢查、術(shù)前6h禁食、術(shù)前1h清潔灌腸、術(shù)前肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥100mg。全部病例手術(shù)時(shí)麻醉均選用腰俞穴麻醉（簡(jiǎn)易骶管麻醉）。

A組：用止血鉗逐個(gè)點(diǎn)狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起，作“V”形切口切開(kāi)，剝離至齒線上0.5cm處鉗夾混合痔內(nèi)痔部分并“8”字縫扎后切除混合痔。如為環(huán)狀混合痔則選取各點(diǎn)位內(nèi)痔所對(duì)應(yīng)的環(huán)狀混合痔的外痔部分最外緣尖端用止血鉗逐個(gè)點(diǎn)狀鉗夾提起，保留足不影響肛門(mén)愈合的皮膚后同上法切除混合痔。切除混合痔后的混合痔外痔區(qū)“V”形切口創(chuàng)口用1-0線全層縫合0～3針，以對(duì)合創(chuàng)口、促使創(chuàng)口愈合和縫扎壓迫止血。

B組：用止血鉗逐個(gè)點(diǎn)狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起后，再用肛腸綜合治療儀電凝鉗“V”形鉗夾混合痔外痔和內(nèi)痔部分，待鉗夾的混合痔鉗夾區(qū)形成一條凝固線后切除混合痔。如混合痔內(nèi)痔較大則分兩步：第一步用止血鉗點(diǎn)狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起后，用肛腸綜合治療儀電凝鉗“V”形鉗夾混合痔外痔部分，鉗夾的混合痔鉗區(qū)形成一條凝固線后切除混合痔的外痔部分至混合痔齒線處提起；第二步在齒線處用肛腸綜合治療儀電凝鉗鉗夾混合痔內(nèi)痔部分，同樣待鉗夾的混合痔鉗區(qū)形成一條凝固線后，沿鉗夾區(qū)凝固線作“8”字縫扎并切除混合痔。凝固切除術(shù)后混合痔的外痔區(qū)“V”形切口粘合較近較小的創(chuàng)面不用縫合，如創(chuàng)面分開(kāi)較大可用1-0絲線縫合1～3針對(duì)合創(chuàng)口、促使創(chuàng)口愈合。如為環(huán)狀混合痔則外痔部分同A組處理。

C組：用止血鉗逐個(gè)點(diǎn)狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起，作“V”形切口切開(kāi)，剝離至齒線上0.5cm處，用肛腸綜合治療儀電凝鉗鉗夾混合痔內(nèi)痔部分，待鉗夾的混合痔內(nèi)痔部分鉗夾區(qū)形成一條凝固線后，沿鉗夾區(qū)凝固線作“8”字縫扎并切除混合痔。切除混合痔后的混合痔外痔區(qū)“V”形切口創(chuàng)口用1-0線全層縫合0～3針以對(duì)合創(chuàng)口、促使創(chuàng)口愈合和縫扎壓迫止血。如為環(huán)狀混合痔則外痔部分同A組處理。

各組在分別完成上述手術(shù)操作后均在肛門(mén)內(nèi)置入痔瘡檸栓2粒，肛管內(nèi)置入凡士林油紗條1根且少部分留置于肛門(mén)外，術(shù)后2～3d拔除，塔紗膠布包扎固定后術(shù)畢。

術(shù)后各組給予抗生素預(yù)防肛門(mén)創(chuàng)面感染及對(duì)癥支持治療3～7d，每日便后清潔肛門(mén)及換藥上藥（痔瘡檸栓或熊珍膏）治療，出院后每日便后到本院換藥上藥至肛門(mén)創(chuàng)面完全愈合。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分為治愈、效佳、效差三個(gè)等級(jí)。治愈：住院3～14d，無(wú)出血、感染，隨訪1～2個(gè)月癥狀、體征消失，無(wú)肛門(mén)狹窄和失禁，創(chuàng)口在21d～1個(gè)月完全愈合；效佳：住院3～14d，無(wú)嚴(yán)重出血、感染，隨訪2～5個(gè)月癥狀、體征消失，無(wú)肛門(mén)狹窄和失禁，創(chuàng)口在1～2個(gè)月內(nèi)完全愈合；效差：住院7～21d，無(wú)嚴(yán)重出血，有輕度感染，隨訪2～5個(gè)月癥狀、體征消失，肛門(mén)功能部分受損，創(chuàng)口在1.5～3.0個(gè)月內(nèi)完全愈合，完全愈合后偶有或常有肛門(mén)不適出現(xiàn)[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較三組的治愈率、術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)分采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（visual analogue pain score，VAPS）[3]，0～10分，0分為無(wú)疼痛，10分為極度疼痛；術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口滲血、便中出血、肛緣水腫、肛門(mén)分泌物及瘙癢、尿潴留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組的治愈率明顯優(yōu)于A、B組（P＜0.05），術(shù)后不同時(shí)間C組的疼痛指數(shù)分別明顯低于A、B組（P＜0.05），且術(shù)后C組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A、B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3、4。

表2 三組治愈率比較（n）

表3 三組術(shù)后疼痛指數(shù)比較（±s）

表3 三組術(shù)后疼痛指數(shù)比較（±s）

注：與A、B組比較，*P ＜0.05；與A組比較，#P ＞0.05

n 術(shù)后第1天 術(shù)后第1次排便 術(shù)后7d A組 30 8.21±0.13 6.64±0.13 4.93±0.12 B組 30 6.13±0.12# 5.82±0.17# 4.84±0.16# C組 30 3.28±0.15* 2.76±0.14* 2.13±0.18*

3 討論

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

混合痔是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，癥狀嚴(yán)重者多伴有肛門(mén)疼痛、便血甚至出血、痔核脫出，甚至不能回納，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的痛苦。臨床上對(duì)混合痔特別是三度以上混合痔多采用手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔往往術(shù)中出血量較大，術(shù)中視野常被出血模糊，手術(shù)操作繁瑣，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)外痔部分切除過(guò)多會(huì)引起術(shù)后疼痛明顯，刺激引起小便不暢，特別是老年男性伴有老年性前列腺增生者更明顯，術(shù)后創(chuàng)面易水腫。

凝固切除術(shù)是近年來(lái)從國(guó)外引進(jìn)的全新的手術(shù)治療方法，是利用作用物組織內(nèi)帶電離子和偶極子在高頻電容場(chǎng)作用下高速震蕩及相互摩檫產(chǎn)生的內(nèi)源性熱引起病變組織凝固干結(jié)后壞死脫落，在組織凝固同時(shí)也破壞了末稍感覺(jué)神經(jīng)。由于凝固切除術(shù)具有術(shù)中出血量少或幾乎無(wú)出血、術(shù)中手術(shù)視野清晰干凈、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床中得到廣泛應(yīng)用，特別是在治療單純性內(nèi)痔時(shí)療效更佳。

但在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)上述優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)還發(fā)現(xiàn)凝固治療存在以下缺點(diǎn)：（1）由于組織凝固基本等同于燒傷，術(shù)后創(chuàng)面愈合延遲，換藥時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)者達(dá)數(shù)月；（2）病變組織凝固干結(jié)后,壞死脫落創(chuàng)面有時(shí)出血多或有大出血；（3）術(shù)后創(chuàng)面易感染；（4）由于熱損傷，因鉗夾凝固時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)造成鉗夾線下組織有一定程度的損傷，因此掌握和應(yīng)用不當(dāng)易造成組織損傷過(guò)多過(guò)深，特別是外痔區(qū)損傷過(guò)多會(huì)致肛門(mén)狹窄[4]。

針對(duì)上述兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者結(jié)合從事普外科的經(jīng)驗(yàn)和臨床工作中的實(shí)際，將上述兩種方法相結(jié)合，將兩種方法的優(yōu)點(diǎn)相互結(jié)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，C組的治愈率明顯優(yōu)于A、B組（P＜0.05），術(shù)后不同時(shí)間C組的疼痛指數(shù)分別明顯低于A、B組（P＜0.05），且術(shù)后C組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A、B組（P＜0.05）。

兩種手術(shù)方法結(jié)合治療的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為：（1）利用傳統(tǒng)手術(shù)的外剝?cè)韺?duì)混合痔外痔部分進(jìn)行外剝切除，避免了外痔區(qū)凝固術(shù)治療愈合時(shí)間長(zhǎng)和瘢痕攣縮致肛門(mén)狹窄的問(wèn)題；（2）利用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎的內(nèi)扎原理在對(duì)三期以上內(nèi)痔凝固治療后結(jié)扎切除，有效減少了混合痔術(shù)中、術(shù)后患者出血多的問(wèn)題；（3）取凝固治療的熱原理處理內(nèi)痔部分，使內(nèi)痔部分處理較徹底，避免術(shù)后少部分患者內(nèi)痔再生長(zhǎng)復(fù)發(fā)的問(wèn)題；（4）利用凝固治療的熱原理在使組織凝固的同時(shí)也破壞了感覺(jué)末稍神經(jīng)，有效解決了患者術(shù)后疼痛的問(wèn)題；（5）術(shù)后抗生素的有效使用和結(jié)合傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)患者每日便后清潔肛門(mén)、上藥換藥，有效解決了凝固治療術(shù)后肛門(mén)易感染的問(wèn)題[5]。

綜上，外剝內(nèi)扎術(shù)加凝固切除術(shù)治療混合痔療效顯著，能顯著提高患者的治愈率、減少患者術(shù)中術(shù)后出血、減輕患者術(shù)后疼痛、減少患者住院時(shí)間，可以在臨床工作中加以推廣應(yīng)用。

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