妊娠晚期胎死宮內(nèi)與孕婦體位及持續(xù)時(shí)間相關(guān)性分析*

劉 萍 王云霞 杜明玉 陳子江

深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518045

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，圍產(chǎn)兒死亡率明顯減低。但仍存在一些盲點(diǎn) 致使圍產(chǎn)兒死亡率的下降欠滿意，在圍產(chǎn)兒死亡構(gòu)成比中，胎兒宮內(nèi)死亡占大多數(shù)。本文對(duì)我院近五年因胎死宮內(nèi)在我院住院引產(chǎn)的病例進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2004年1月-2008年12月在我院產(chǎn)科因孕晚期胎死宮內(nèi)住院引產(chǎn)病例66例，孕28周-43周, 平均32士6.22周。孕婦年齡16-42歲,平均24.36土5.98歲。經(jīng)產(chǎn)婦59例, 初產(chǎn)婦7例,(雙胎兒均死亡2例)。孕婦職業(yè)工廠工人5例,無業(yè)48例,職員1例,個(gè)體戶12例。孕婦文化程度大學(xué)1例, 高中6例,初中37例,小學(xué)21例,文盲1例。同期分娩總數(shù)13508人,圍產(chǎn)兒死亡76例,其中孕晚期胎死宮內(nèi)66例，占同期分娩總數(shù)0.489%，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)86.84%。

1.2 方法 根據(jù)2004一2008年《深圳市福田區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科接產(chǎn)月報(bào)表》、《深圳市福田區(qū)婦幼保健院圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審報(bào)告》，篩選妊娠28周以后宮內(nèi)死胎, 將其死亡原因分類, 對(duì)發(fā)生胎兒死亡的相關(guān)因素, 如胎兒畸形、臍帶因素、胎盤因素、過期妊娠、重度子癇前期、內(nèi)科疾病、原因不明等,采用x2檢驗(yàn),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表1 胎兒宮內(nèi)死亡原因分類（例）

表2 胎兒宮內(nèi)死亡與孕婦體位及持續(xù)時(shí)間（例）

2 結(jié) 果

2.1 胎兒死亡原因分類 胎兒死亡原因分類見下表1。其中胎兒神經(jīng)管畸形7例, 內(nèi)臟畸形3例（梅毒兒1例）。臍帶因素臍帶纏繞6例, 脫垂2例, 扭轉(zhuǎn)、打結(jié)9例。胎盤因素胎盤早剝1例, 前置胎盤1例。重度子癇前期3例，子宮破裂1例。妊娠合并糖尿病1例，原因不明者31例。

2.2 胎兒死亡與孕婦體位的相關(guān)性 在66例死胎中，原因不明者31例（因產(chǎn)婦及家屬拒絕尸檢），占死胎總數(shù)的46.97%，追問病史，除外10例胎兒畸形因素，其中5例孕婦在胎死宮內(nèi)前有長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)坐位經(jīng)歷，分別約6-10小時(shí)(去除用餐及二便時(shí)間)，占死胎總數(shù)的7.58%，包括臍帶因素、胎盤因素及合并重度子癇前期者也分別有3、2、1例與孕婦坐位有一定關(guān)系(見表2)。孕婦坐位持續(xù)時(shí)間在8小時(shí)以上與4小時(shí)以內(nèi)相比，胎死宮內(nèi)的發(fā)生率明顯增加，差異有顯著性，P≤0.01。

3 討 論

晚期妊娠是孕婦及胎兒的一段非常重要時(shí)期。保護(hù)母體及胎兒使其順利過度到分娩期，是臨床及保健醫(yī)師的重要職責(zé)。由于妊娠使孕婦身體的許多系統(tǒng)發(fā)生了變化。孕婦在妊娠的短暫時(shí)期,為了適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要,在解剖、生理以及生化方面發(fā)生一系列的變化。其中以心血管系統(tǒng)變化最大，主要表現(xiàn)為心排出量增加［1］。心排出量又與孕婦體位有極大關(guān)系。孕晚期孕婦體位由仰臥位至側(cè)臥位時(shí),心排出量約增加22%; 從坐位改變至站立時(shí),心排出量下降至與非妊娠期相同［2］。上述資料說明孕婦體位對(duì)心排出量有影響,這主要與妊娠子宮對(duì)下腔靜脈壓迫,使血液回流受阻,回心血量減少,使心排出量減少有關(guān)［3］。孕婦體位對(duì)動(dòng)脈壓亦有影響,坐位高于臥位,孕晚期隨胎兒的迅速發(fā)育增大, 子宮體積及重量也明顯增大,仰臥時(shí),巨大子宮壓于下腔靜脈,使下半身血液回流驟減而導(dǎo)致心排出量明顯減少, 10%的孕婦可發(fā)生動(dòng)脈性低血壓及昏厥,此即妊娠期仰臥位低血壓綜合征［4］。而孕婦坐位時(shí)因可造成下肢靜脈壓增高，靜脈回流受阻，也可造成回心血量的減少，尤其是長(zhǎng)時(shí)間坐位時(shí)，從而導(dǎo)致胎盤供血不足；仰臥位對(duì)孕婦的不利影響已經(jīng)非常明確，但坐位尤其是長(zhǎng)時(shí)間的坐位對(duì)孕婦及胎兒的不利影響，尚未引起足夠的重視，尤其是隨著電腦的普及及職業(yè)家庭婦女的增多，坐位問題是產(chǎn)科醫(yī)師值得探討和重視的課題。在臨床回顧性調(diào)查孕晚期胎死宮內(nèi)的病例中，本文發(fā)現(xiàn)66例死胎中有15例與孕婦長(zhǎng)時(shí)間座位有一定相關(guān)性，其中持續(xù)8小時(shí)及以上者10例，4例乘坐長(zhǎng)途汽車達(dá)14小時(shí)，6例玩牌、玩網(wǎng)絡(luò)游戲持續(xù)8小時(shí)以上，其中1例孕32周，中央性前置胎盤孕婦持續(xù)玩麻將牌近48小時(shí)，因失血性休克、胎死宮內(nèi)入院手術(shù)，另1例孕34周，重度子癇前期患者玩麻將牌近16小時(shí)致胎盤早剝、子宮胎盤卒中、胎死宮內(nèi)入院急診手術(shù)。

本文發(fā)現(xiàn)，孕晚期胎死宮內(nèi)者，大多為流動(dòng)人口以及文化程度低的家庭婦女，缺乏孕期的保健知識(shí)。另根據(jù)門診產(chǎn)前檢查統(tǒng)計(jì)，因長(zhǎng)時(shí)間座位（多為玩電腦游戲、麻將牌）而導(dǎo)致胎動(dòng)異常，胎心監(jiān)護(hù)異常的孕婦也明顯增多，因此，要加強(qiáng)圍產(chǎn)保健與健康教育。尤其要加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理,加強(qiáng)孕期保健，做到早建卡、定期檢查,并利用孕婦學(xué)校,正確指導(dǎo)孕婦自計(jì)胎動(dòng)等自我檢測(cè)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常并及時(shí)就診］。同時(shí)對(duì)有條件的孕婦利用現(xiàn)代技術(shù), 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)及超聲檢查，以檢測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況 并可評(píng)價(jià)胎兒的生命和功能。指導(dǎo)孕婦在日常生活中，采取適宜的體位及時(shí)間，尤其是孕晚期以取左側(cè)臥位為宜, 以減輕右旋子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫, 改善子宮一胎盤血液循環(huán)［6］，同時(shí)建議坐位持續(xù)時(shí)間不宜超過4小時(shí)，以利于母胎健康。

死胎的發(fā)生是多項(xiàng)因素作用的結(jié)果，例如胎兒自身因素、環(huán)境因素、孕婦的健康狀況、文化程度及職業(yè)等，本文主要分析孕晚期胎死宮內(nèi)與孕婦體位及持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性，認(rèn)為孕婦長(zhǎng)時(shí)間坐位尤其是超過8小時(shí)以上者，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的比例明顯增加。對(duì)于孕晚期特別是妊娠34周后孕婦采取不同體位及持續(xù)時(shí)間，如采取坐位、站位、左側(cè)臥位及自由體位，并分別于各種體位持續(xù)的2小時(shí)、4小時(shí)、6小時(shí)及8小時(shí)以上時(shí)間段進(jìn)行遠(yuǎn)程胎兒電子監(jiān)護(hù)以了解其對(duì)宮內(nèi)胎兒的影響，將是我們下一步研究的課題。

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