LCT、HPV檢測(cè)及宮頸多點(diǎn)小活檢在宮頸癌篩查的應(yīng)用

烏蘭娜 李瑞珍 劉志紅 李 鵑 李一冰 王 純

北京大學(xué)深圳醫(yī)院宮頸癌早診早治中心，廣東 深圳 518036

在過去的2010年，由于宮頸癌篩查的進(jìn)一步普及，宮頸癌在美國的發(fā)生率和死亡率明顯下降，盡管如此，仍有約12，200婦女新診斷為宮頸癌，其中死亡人數(shù)達(dá)4，210。[1]宮頸癌NCCN指南指出宮頸癌作為全球婦女第三大常見腫瘤，仍是危害婦女健康的一個(gè)重要問題，尤其是在發(fā)展中國家，全球?qū)m頸癌患者78%處于發(fā)展中國家，而其也是導(dǎo)致發(fā)展中國家婦女第二大死因。宮頸癌高危人群包括未行健康體檢及未常規(guī)行宮頸癌篩查而移民美國的婦女。[2]人乳頭瘤病毒（HPV）感染為宮頸癌最重要的高危因素，其他高危因素包括吸煙史、避孕藥、初次性生活過早、性伴侶多、性傳播疾病、慢性免疫抑制等。宮頸癌診斷的傳統(tǒng)三階梯技術(shù)包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸活檢。

本文選擇深圳市某社區(qū)抽取19～69歲婦女388人作為研究對(duì)象。對(duì)其同步進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞的液基細(xì)胞學(xué)檢查、HC-Ⅱ法和SNIPER高危型HPV檢測(cè)。對(duì)一項(xiàng)或多項(xiàng)異常者行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢，病理診斷，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。比較三種方法單獨(dú)和聯(lián)合篩查的敏感度，目的在于探討不同的檢查方法和篩查方案在宮頸病變篩查中的價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系于2007年11月至2008年1月在深圳某社區(qū)以橫斷面抽樣調(diào)查的方法選取調(diào)查對(duì)象。本文380名19～69歲婦女的平均年齡為40. 41±7.38歲，中位數(shù)44.00歲。各年齡組所占比例為19～29歲15.79%（60/380），30～39歲45.26%（172/ 380），40～49歲28.16%（107/380），50～59歲 9. 74%（37/380），60～69歲1.05%（4/380），符合該社區(qū)人群年齡分布特點(diǎn)。對(duì)其同步進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞的液基細(xì)胞學(xué)檢查、HC-Ⅱ法和SNIPER高危型HPV檢測(cè)。對(duì)一項(xiàng)或多項(xiàng)異常者行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢，病理診斷。本組380例均獲得了有效的宮頸脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，液基細(xì)胞學(xué)檢查無不滿意涂片，均獲得了有效的陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢標(biāo)本。宮頸液基細(xì)胞學(xué)、HR-HPV、FISH檢測(cè)及宮頸多點(diǎn)小活檢活檢病理學(xué)診斷均采用盲法進(jìn)行，對(duì)比研究宮頸液基細(xì)胞學(xué)、HPV結(jié)果和宮頸多點(diǎn)小活檢病理結(jié)果等三種方法單獨(dú)和聯(lián)合篩查的敏感度。

1.2 方法 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT)：宮頸脫落細(xì)胞采樣，液基細(xì)胞制片，最后盲法閱片，根據(jù)2001年TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)診斷。細(xì)胞學(xué)結(jié)果根據(jù)TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)分為無宮頸上皮瘤變（NILM）、未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCCA）、非典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（ASC-H）和非典型腺上皮細(xì)胞（AGC）。高危型HPV檢測(cè)采用第二代雜交捕獲（HC-Ⅱ）的方法。其檢測(cè)原理是應(yīng)用信號(hào)放大技術(shù)捕獲HPV-DNA，對(duì)其化學(xué)光進(jìn)行檢測(cè)，HC-Ⅱ采用96孔平板法，可一次檢測(cè)HPV-16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68共13種高危型HPV，并可同時(shí)檢測(cè)樣本中的病毒載量。結(jié)果判定：HPV陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為檢測(cè)樣本的相對(duì)光單位(RLU)/標(biāo)準(zhǔn)陽性對(duì)照的RLU＞1.0?！?.0μg/ml (≥5 000 copies/ml)為陽性；＜1.0μg/ml為陰性。采用多重核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)方法，用特異性引物及以FAM熒光素標(biāo)記的特異性探針，在一個(gè)反應(yīng)管中檢測(cè)13種高危型HPV DNA屬于SNIPER高危型HPV檢測(cè)。結(jié)果判定：設(shè)定6-15為基線，以剛好超過陰性擴(kuò)增曲線的最高值為閾值，設(shè)定陰性對(duì)照， 臨界陽性對(duì)照和強(qiáng)陽性對(duì)照，根據(jù)Ct值進(jìn)行判斷。陰性對(duì)照無擴(kuò)增；臨界陽性對(duì)照Ct≤36；強(qiáng)陽性Ct≤30且小于臨界陽性對(duì)照的Ct值。Ct值小于40的樣本，報(bào)告為高危型HPV陽性，無Ct值或?yàn)?0的樣本報(bào)告為陰性。初篩結(jié)果符合陰道鏡檢查指征者，于陰道鏡下主要觀察醋酸白上皮、病灶邊界形態(tài)、大小、血管和碘反應(yīng)等5個(gè)征象，仔細(xì)觀察宮頸移行帶著色情況，于血管異常著色等可疑區(qū)行多點(diǎn)小活檢。標(biāo)本均常規(guī)制作石蠟切片，HE染色病理診斷，以每例的最高級(jí)別診斷作為最終診斷。結(jié)果判定：宮頸癌前病變按照Richart提出的宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)概念分為3級(jí)。CINI相當(dāng)于宮頸輕度上皮內(nèi)瘤變，CINⅡ相當(dāng)于宮頸中度上皮內(nèi)瘤變，CINⅢ為宮頸重度上皮內(nèi)瘤變，包括原位癌。病理診斷包括無宮頸上皮內(nèi)瘤變（NILM）、CINI、CINII、CINIII、早期浸潤癌(又稱微小浸潤癌)和浸潤癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)與HPV感染的關(guān)系見表2-1、2-2。

表2-1 細(xì)胞學(xué)與HPV感染的關(guān)系

表2-2 組織學(xué)與HPV感染的關(guān)系

表2-3 不同篩查方案篩出CIN I及以上病變的篩查效率指標(biāo)

2.2 不同篩查方案評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 各檢驗(yàn)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合用作初篩檢出CINI及以上病變的篩查效率指標(biāo)見表2-3。

3 討 論

作為宮頸癌二級(jí)預(yù)防，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)及陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢在我國臨床已得到較廣泛應(yīng)用。宮頸癌NCCN最新指南指出宮頸細(xì)胞學(xué)篩查是早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的常規(guī)方法，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)包括液基細(xì)胞學(xué)和巴氏涂片，鑒于巴氏涂片受取材、閱片等因素影響較大，目前多傾向于使用液基細(xì)胞學(xué)。美國FDA已批準(zhǔn)人乳頭瘤狀病毒（HPV）DNA檢測(cè)作為宮頸癌初篩，如檢測(cè)高危型HPV及HPV16/18 DNA和HC-Ⅱ（二代雜交捕獲）HPV DNA等，然而不推薦小于21歲女性常規(guī)驚行HPV檢測(cè)。[3]不同于低危型HPV DNA 檢測(cè)，高危型HPV DNA 檢測(cè)可作為初篩和處理細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常的組成部分。[3]美國NCCN指南指出陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢是處理宮頸細(xì)胞學(xué)異常的基本方法，陰道鏡是通過一長焦距解剖式顯微鏡（放大10-16倍）觀察宮頸情況，先用4%醋酸涂于宮頸表面，仔細(xì)觀察宮頸移行帶著色情況，于血管異常著色等可疑區(qū)行多點(diǎn)小活檢，損傷小，組織足夠，較常規(guī)單點(diǎn)或四點(diǎn)活檢漏診率降低。

本研究中，HPV感染率隨著宮頸細(xì)胞學(xué)異常及宮頸組織學(xué)異常級(jí)別升高而升高，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的敏感度為50.26%，HPV檢測(cè)的敏感度為68.24%，陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢的敏感度為82.79%，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)的敏感度為70.79%，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢的敏感度為83.42%，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)聯(lián)合陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢的敏感度為96.05%，由此可見，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查敏感性仍較低，其準(zhǔn)確性受取材方法、涂片方法、閱片水平等限制，聯(lián)合HPV檢測(cè)可提高敏感度，但HPV在性生活活躍的年輕女性感染率較高，假陰性率仍較高，三者聯(lián)合檢查能及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，可提高檢出率，降低假陰性。

對(duì)于宮頸病變合并妊娠，NCCN指南指出陰道鏡及陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢僅限于高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變和宮頸浸潤癌，宮頸細(xì)胞學(xué)提示LSIL和ASC-US的孕婦需推遲至產(chǎn)后6周才行陰道鏡檢查，對(duì)此類患者，本文不展開論述。

4 結(jié) 論

陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢具備取材方便、較廣泛，損傷?。ǜ雇摧^輕、陰道流血較少），組織足夠等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)宮頸癌及癌前病變的診斷正確率高于宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，聯(lián)合采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV DNA檢測(cè)及陰道鏡下宮頸多點(diǎn)小活檢能及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，可提高檢出率，降低假陰性。

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