注意力轉移法用于膝關節(jié)置換術后疼痛25例臨床護理

邢小利，楊勝武，吳文栩，陳鑫，李悅，徐曉靜，王娜娜

（1.溫州醫(yī)學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000；3.溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 科教科，浙江 溫州 325000）

隨著人口的老齡化，患有骨關節(jié)炎等疾病的人數不斷上升，因此需要行全膝關節(jié)置換術的患者也日益增多，而疼痛是膝關節(jié)置換術后的主要癥狀，往往也是阻止患者早期功能鍛煉的主要因素， 所以要重視全膝關節(jié)置換術患者術后康復訓練過程中的疼痛問題。因此，我們將注意力轉移法應用到膝關節(jié)置換術后的護理中，探討注意力轉移法對疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2010年9月在我科住院的50例行膝關節(jié)置換的患者，根據美國風濕病協會（ASO）骨關節(jié)診斷標準，均為骨性關節(jié)炎患者，男20例，女30例，年齡63～77歲，平均年齡（66.3±8.8）歲。全部入選對象術后行X線復查假體安裝對位良好，排除了因假體安裝對位不準引起的疼痛。所有患者均采用腰硬聯合麻醉。按入院時間先后排序編號，編號為奇數的歸為干預組，編號為偶數的歸為對照組，兩組患者病房在不同的樓層以免相互影響。干預組和對照組各25例，干預組的病房配備VCD和定點播放音樂的設備，對照組則沒有。干預組和對照組在性別、年齡、文化程度組成上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前談話：對照組和干預組除常規(guī)護理措施外進行術前宣教，具體方法為以聊天的方式告知患者手術的過程及術后疼痛與不適感產生的原因，和患者建立信任。對干預組的患者了解其興趣愛好及成長背景并記錄下來，術前播放一些能夠調動患者情緒的音樂，使患者以一種放松的狀態(tài)迎接手術。對照組術前無音樂干預。

1.2.2 術后全程疼痛護理：干預組術后根據患者的興趣愛好使用VCD播放一些愉悅的音樂，每天播放3次，每次1 h，其余時間使用VCD放一些與患者成長背景有關題材的連續(xù)劇或電影，術后每24 h評估一次疼痛，累計7次，疼痛強度用詞語描述量表（verbal descriptor scale，VDS）無痛、鍛煉時輕度疼痛、鍛煉時中度疼痛、鍛煉時重度疼痛表示。出院時（14 d左右），統(tǒng)計患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

1.2.3 協助患者功能鍛煉：在指導兩組患者行功能鍛煉前，讓患者意識到康復鍛煉的重要性，發(fā)揮患者本人的主觀能動性，積極進行康復鍛煉，鼓勵患者表達疼痛的心理感受，減輕其心理壓力。針對干預組，在進行功能鍛煉前指導患者開始聽音樂或者和患者聊天，使機體處于放松的狀態(tài)，減輕或消除緊張的情緒；在鍛煉過程中，指導患者利用看電影聽音樂等方法分散其對疼痛的注意力。功能鍛煉后，指導兩組患者采用冷敷等物理方法減輕肌肉張力，緩解患肢疼痛。

1.2.4 藥物干預：干預組和對照組術后采用的藥物性鎮(zhèn)痛措施有硬膜外鎮(zhèn)痛泵，肌注特耐針，其中兩組患者術后硬膜外鎮(zhèn)痛泵都留置3 d，特耐針術后3d每天2次40 mg肌注，術后第4天根據患者疼痛的強度再決定是否肌注強痛定，最后統(tǒng)計干預組和對照組強痛定的使用量。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用x2檢驗及秩和檢驗。

2 結果

對照組術后疼痛情況：輕微疼痛2例（8%），中度疼痛18例（72%），重度疼痛4例（16%）。干預組術后疼痛情況：輕微疼痛9例（36%），中度疼痛10例（40%），重度疼痛2例（8%）。干預組疼痛較對照組減輕，兩組術后疼痛情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3 d兩組患者開始進行膝關節(jié)功能鍛煉，對照組膝關節(jié)屈曲度平均值36°，干預組45°。術后7 d對照組膝關節(jié)屈曲度平均值80°，干預組90°。術后14 d對照組膝關節(jié)屈曲度平均值90°，干預組110°。干預組關節(jié)屈曲度優(yōu)于對照組，兩組膝關節(jié)屈曲度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后14d對照組強痛定平均使用量為6.3支，干預組強痛定平均使用量為3.4支。干預組強痛定使用量較對照組減少，兩組強痛定使用量比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

疼痛是由實際或潛在組織損傷產生的不愉快的感覺及情感體驗，也是一種病理生理過程，包括情緒、認知、動機以及生理反應等多種成分在內的復雜的生理和心理過程[1]。醫(yī)學調查認為疼痛的刺激在人體的反應強弱明顯地受心理因素的影響，同時心理因素反過來對疼痛的認知也有一定的調控作用。目前，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[2]。

疼痛是膝關節(jié)置換術后的首要癥狀。文獻報道，膝關節(jié)置換患者中只有50%左右得到了最適度以下的疼痛控制，余下的患者術后早期都會經歷劇烈的疼痛[3]。術后疼痛使手術部位的肌張力增高，同時疼痛刺激使大多數患者出現失眠、焦慮，這種心理因素又反過來強化了患者的疼痛體驗，所以疼痛是患者康復鍛煉的主要不利因素。為了讓患者早期進行膝關節(jié)的功能鍛煉，醫(yī)護人員要采取措施減輕或消除疼痛。

目前緩解疼痛的方法有藥物性和非藥物性兩種，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛單純依靠藥物緩解，隨著心理學的發(fā)展，非藥物性緩解疼痛日益受到關注。注意力轉移法是非藥物性緩解疼痛措施中的一種，注意力轉移法中的音樂可以產生明顯的鎮(zhèn)痛作用，是由于大腦皮質上的聽覺中樞與痛覺中樞位置相鄰，而音樂刺激造成大腦聽覺中樞的興奮可以有效抑制相鄰的痛覺中樞，從而明顯地降低疼痛。同時音樂還可以導致血液中的內啡肽含量增加，也會有明顯的鎮(zhèn)痛作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥物有惡心、嘔吐，頭暈等諸多不良反應，對于各個臟器功能衰退的老年人群來說，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物無疑增加了機體的負擔。顯然非藥物性鎮(zhèn)痛比起藥物性鎮(zhèn)痛更安全些。采用非藥物護理干預措施可作為藥物治療的補充，能有效提高疼痛緩解的效果[4]。對于膝關節(jié)置換術術后疼痛的護理，藥物鎮(zhèn)痛與非藥物性鎮(zhèn)痛相結合可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

施思等[5]研究認為音樂療法對骨科手術患者的圍手術期焦慮及術后疼痛有較好的臨床療效，這對體現“人文關懷”的護理理念有著重要的意義，值得進一步推廣與應用。謝見歡[6]認為心理、行為、認知等護理干預可減輕手外傷患者術后疼痛，加快患者術后康復，該結論與注意力轉移可改善膝關節(jié)置換術后的疼痛及減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量相一致。

在選擇音樂的過程中，要了解患者的興趣愛好及宗教信仰，讓興趣或信仰相近的患者住在同一個房間，節(jié)省物力。電影或電視劇的選擇同樣也是因人而異，由于膝關節(jié)置換的人群多為老年人，所以選擇一些具有時代特征題材的影片播放，達到分散注意力的效果。本研究選擇VDS作為評估疼痛工具，VDS應用于老年人時有較好的信度和效度[7]。雖然VAS的測量方法比較簡單，但要求被測量者有正常的感覺、運動及知覺能力，應用于老年人時不成功應答率較高[8-9]。

本研究中將注意力轉移法用于疼痛護理中，提高了患者對疼痛的耐受力，減少了對鎮(zhèn)痛藥物的依賴性，增加了膝關節(jié)活動度，因此注意力轉移法值得在干預疼痛方面推廣。

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