經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療中低位早期直腸癌的近期療效

徐溢新　劉佳　劉廣珍　宋虎　許騰　江濤　宋軍

[關(guān)鍵詞] 中低位早期直腸癌;經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù);直腸腫瘤;腹腔鏡

[中圖分類號] R735.37? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0047-03

Short-term efficacy of transanal endoscopic minimally invasive surgery for mid and low rectal cancer at early stage

XU Yixin1? ?LIU Jia2? ?LIU Guangzhen2? ?SONG Hu1? ?XU Teng1? ?JIANG Tao1? ?SONG Jun1

1.Department of Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou? ?221002， China; 2.Department of Pathology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou? ?221002， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of transanal endoscopic microsurgery（TEM） and laparoscopic anterior rectal resection in the treatment of mid and low rectal cancer at early stage. Methods A total of 63 patients with mid and low rectal cancer at early stage admitted to the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from June 2017 to June 2019 were analyzed retrospectively and divided into the laparoscopic group and the endoscopic group according to surgical methods. The laparoscopic group（n=36） was given laparoscopic total mesorectal resection， and the endoscopic group（n=27） was given TEM. The surgical indexes， Wexner score and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss，anal exhaust time and postoperative hospital stay in the endoscopic group were significantly shorter than those in the laparoscopic group，with significant difference （P<0.05）. Wexner scores of the two groups were significantly higher than those before operation at 3 months and 6 months after operation， with significant difference （P<0.05）， but at 3 months and 6 months after operation， Wexner scores in the endoscopic group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with significant difference （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of anastomotic leakage，anastomotic stenosis and incision infection between the laparoscopic group and the endoscopic group （P>0.05）， but the total incidence of complications in the endoscopic group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Both TEM and laparoscopic surgery are good anus-preserving surgical methods in the treatment of mid and low rectal cancer at early stage， while TEM has shorter operation time and less blood loss， which is more conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Mid and low rectal cancer at early stage; Transanal endoscopic minimally invasive surgery; Rectal neoplasms; Laparoscope

結(jié)直腸癌又稱大腸癌，多發(fā)于40歲以上的中老年群體，據(jù)統(tǒng)計，我國2012年結(jié)直腸癌的發(fā)病數(shù)與死亡數(shù)分別為25.3萬、13.9萬，居世界前列[1]。直腸癌以中低位直腸癌多見，隨著直腸癌篩查工作的開展及結(jié)腸鏡檢查的普及，早期直腸癌的發(fā)病率逐年升高[2]。目前臨床治療早期結(jié)直腸癌的方式主要有外科手術(shù)治療、生物與基因治療以及內(nèi)科放化療等[3]。有研究認為，對于早期結(jié)直腸癌，內(nèi)鏡治療效果與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療相當，且內(nèi)鏡治療創(chuàng)口小、恢復快，因而越來越多應用于臨床[4]。腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)是目前臨床手術(shù)治療的主要術(shù)式選擇，但由于其解剖位置較為局限，手術(shù)操作難度大，因而對手術(shù)療效和安全性存在一定的影響[5]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）是近年來新興的術(shù)式，其操作更加精準、創(chuàng)口更小，且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而也得到了臨床醫(yī)生的青睞[6]。本研究比較了經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與腹腔鏡直腸前切除治療中低位早期直腸癌的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析自2017年6月至2019年6月間徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的63例中低位早期直腸癌患者。納入標準[7]：①病理學檢查證實為直腸癌，腫瘤直徑<3 cm，MRI及超聲腸鏡證實為早期直腸癌并除外遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤下緣距齒狀線3～10 cm，基底活動度滿意者;②肛門指檢示肛管直腸環(huán)功能較好者;③無手術(shù)禁忌證等者。排除標準[8]：①有遠處轉(zhuǎn)移或周圍臟器侵犯者;②腫瘤位置固定，活動度差者;③肛門或直腸狹窄，無法置入TEM直腸鏡者;⑤心肺功能較差，不能耐受全麻和手術(shù)者。按手術(shù)方法分為腹腔鏡組和內(nèi)鏡組。腹腔鏡組36例，男25例，女11例，年齡42～78歲，平均（55.42±6.02）歲;內(nèi)鏡組27例，男17例，女10例，年齡43～74歲，平均（56.01±6.26）歲。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組? 按Dixon術(shù)式，采用五孔法，臍部置入30°腹腔鏡作為觀察孔，右下腹麥氏孔10 mm為主操作孔，左中下腹、恥骨聯(lián)合上緣5 mm孔為輔助操作孔。維持CO2氣腹壓力10～12 mmHg。嚴格按全直腸系膜切除術(shù)（TME）原則游離直腸，找到腫瘤后在其上方10 cm處離斷近端腸管，下方1～2 cm處離斷遠端腸管。然后在下腹正中開一個3～4 cm的切口，取出標本及腸切除吻合，手術(shù)嚴格遵循腫瘤根治原則及無瘤原則。

1.2.2 內(nèi)鏡組? 擴肛至4指寬，將TEM直腸鏡插入，鏡下找到腫瘤的位置，在距腫瘤1 cm的周圍正常黏膜上用超聲刀灼出擬切除的標記，施行腸壁全層切除，遵循由淺至深、由遠至近、由右至左的順序進行切除。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。②術(shù)后隨訪12個月以上，分別在術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、12個月采用Wexner量表評分對患者的肛門功能進行評估，包括固體糞便、液體糞便、胃腸氣失禁、衛(wèi)生巾的使用和生活方式改變，采用0～4分評分法，滿分20分，得分越高則肛門功能越差[9]。③記錄兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要有吻合口狹窄、吻合口瘺以及切口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，三組及以上組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

內(nèi)鏡組的手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間明顯短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組手術(shù)前后肛門功能Wexner評分比較

兩組術(shù)后3個月與術(shù)后6個月Wexner評分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但術(shù)后3個月與術(shù)后6個月，內(nèi)鏡組Wexner評分明顯低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組和內(nèi)鏡組患者術(shù)后吻合口狹窄、吻合口瘺及切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但內(nèi)鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

早期直腸癌的治療目標已不單純在于提高患者的遠期存活率，而是同時也要盡量保留各種生理機能，提高患者的生活質(zhì)量。遵循根治性全直腸系膜切除術(shù)（Total mesorectal excision，TME）原則行根治性手術(shù)，如直腸低位前切除術(shù)（Low anterior resection，LAR）和腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Abdominoperineal excision，APE），雖能達到根治目的，但對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺或會陰切口感染等并發(fā)癥[10]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)通過借助特殊的直腸鏡顯像系統(tǒng)能夠在良好的視野下對距肛緣3～22 cm的直腸腫瘤進行準確切除，與傳統(tǒng)直腸切除術(shù)相比，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，安全性高，且局部復發(fā)率低，在歐美等發(fā)達國家有著比較廣泛的應用[11]。

中位早期結(jié)直腸癌是直腸中上段的病變，通過行經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)者能獲得較為舒適的操作空間和視野。此外，因其局部損傷小、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不但可以作為經(jīng)選擇的早期直腸癌根治性手術(shù)，也能為不耐受根治手術(shù)的中晚期直腸癌患者提供姑息手術(shù)的機會[12]。

本研究比較經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療中低位早期直腸癌，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組的手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間明顯短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡組，且并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者術(shù)后更好的恢復。分析其原因為經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠良好的暴露腫瘤位置，術(shù)者得以準確辨認組織結(jié)構(gòu)，從而有效控制切緣和深度以徹底的切除腫瘤。由于內(nèi)鏡下有舒適的操作空間，因而縫合層次更加精準，避免了手術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥和切口感染，有利于患者的康復和預后。此外，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)單人即可操作，而腹腔鏡手術(shù)則需多人配合完成，在這些方面經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有一定的優(yōu)勢[13-14]。

相關(guān)研究表明，雖然傳統(tǒng)的根治性手術(shù)在治療直腸癌時可以更好地清掃淋巴結(jié)，但經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后的長期生活質(zhì)量更高[15]。因此，對于高選擇的 T1N0 期患者，根治性全直腸系膜切除術(shù)并無優(yōu)勢。但需要注意的是，盡管經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已嘗試著應用于更高分期的直腸癌治療中，其較根治性手術(shù)而言的優(yōu)勢尚未得到證實。總結(jié)目前的研究，筆者認為經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在腫瘤學、形態(tài)學特征的早期直腸癌治療中，是一項推薦的治療術(shù)式：①腫瘤環(huán)腸腔生長<40%～50%;②腫瘤直徑<3 cm;③浸潤深度局限于黏膜下層的上1/3;④中、高分化腫瘤;⑤臨床分期T1N0期且無神經(jīng)脈管受累。

綜上所述，任何高選擇性的經(jīng)肛門手術(shù)均可以應用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的平臺完成，無論是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的良性腫物還是經(jīng)其他治療控制后的惡性占位，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均是治療中低位早期直腸癌良好的保肛手術(shù)方法，而經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時間更短、出血量更少、更有利于患者術(shù)后恢復。

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（收稿日期：2021-02-22）