感染病學(xué)新發(fā)展時(shí)期的省思：轉(zhuǎn)折還是騰飛

翁心華

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科，上海 200040

近10年來，感染病學(xué)界的疾病譜呈現(xiàn)出獨(dú)特的景象。最新的全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)攜帶率為7.18%，處于持續(xù)下降中；人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)新發(fā)病例正以隱蔽方式持續(xù)增長；結(jié)核病(tuberculosis)的發(fā)病率經(jīng)過長期努力終于持平，維持在107/10萬的高水平。在這種喜憂參半的大背景下，嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲型流行性感冒(簡稱甲流)以及手足口病(hand, foot and mouth disease)則間歇性地發(fā)出振聾發(fā)聵的強(qiáng)音符，使感染病學(xué)界出現(xiàn)前所未有的熱鬧景象。一時(shí)間不僅僅與之密切相關(guān)的微生物學(xué)與免疫學(xué)家重新關(guān)注感染性疾病的基礎(chǔ)研究，其他如分子生物學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、表觀遺傳學(xué)、生物信息學(xué)等領(lǐng)域的專家無不開始涉足感染性疾病的研究。但也有人認(rèn)為感染病時(shí)代即將結(jié)束而進(jìn)入一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，隨著疫苗的廣泛應(yīng)用，未來的主要疾病譜還是腫瘤與心血管疾病。

在這種復(fù)雜的大環(huán)境下，感染病學(xué)科的臨床醫(yī)師未免會興奮，甚至忐忑不安，一時(shí)間覺得有太多的學(xué)科突然涉足這個(gè)領(lǐng)域，在學(xué)科發(fā)展和定位上不由出現(xiàn)迷失方向之感。其實(shí)這正是學(xué)科出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)折或者騰飛前的征兆。在人類歷史上，生命科學(xué)領(lǐng)域的數(shù)次重要革命性進(jìn)展，或者說當(dāng)生命科學(xué)領(lǐng)域多學(xué)科開始紛紛關(guān)注感染病學(xué)的時(shí)候，正是感染病學(xué)即將出現(xiàn)大的轉(zhuǎn)折和騰飛的時(shí)刻。

科學(xué)史上有三大標(biāo)志性的事件推動(dòng)了感染病學(xué)的跳躍式發(fā)展。

第1個(gè)標(biāo)志性的感染病學(xué)時(shí)代是從顯微鏡開始的。1683年列文虎克(Leeuwenhoek)使用顯微鏡從牙垢觀察到細(xì)菌，提出了“傳染病具有微生物病原體”的理論。顯微鏡的發(fā)明直接導(dǎo)致臨床微生物時(shí)代的開啟，從此微生物與感染就成為密不可分的孿生兄弟。特別是1860年9月20日，巴斯德(Louis Pasteur)用實(shí)驗(yàn)證實(shí)了微生物的存在及其引起的食物變質(zhì)(葡萄酒和啤酒發(fā)酸)和生物致病(如蠶病和狂犬病)。他在一大批玻璃瓶中放入微生物生長需要的培養(yǎng)液，經(jīng)過嚴(yán)格的殺菌處理后密封。然后登上了阿爾卑斯山，每到一定高度，打開 20個(gè)瓶子。在山腳打開的20個(gè)瓶子中，有8瓶出現(xiàn)了微生物；在山腰打開的20個(gè)瓶子中，有5瓶出現(xiàn)微生物；在山頂打開的20個(gè)瓶子中，只有1瓶出現(xiàn)微生物。 在山下，空氣中飄蕩的微生物多；而山頂空氣潔凈，所以微生物很少。巴斯德的實(shí)驗(yàn)有力地證明了他的觀點(diǎn)：微生物也像植物一樣，沒有“種子”是不會自然產(chǎn)生的。 通過這個(gè)實(shí)驗(yàn)，他在科學(xué)史上總結(jié)感染病為“細(xì)菌(germ)”有機(jī)物所致。病毒的發(fā)現(xiàn)，則是1882年巴斯德研究狂犬病時(shí)的成績。他在顯微鏡下仔細(xì)觀察瘋?cè)哪X脊液，沒有發(fā)現(xiàn)病菌。可是將瘋?cè)哪X脊液注射進(jìn)正常犬體中，正常犬馬上得病死去。以后，人們就將這種比細(xì)菌還要小的生物病原叫作“病毒”。眾所周知，在此基礎(chǔ)上感染病學(xué)的發(fā)展突飛猛進(jìn)?？坪?Robert Koch)發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌與霍亂弧菌；1929年弗萊明(Fleming)報(bào)道在真菌中發(fā)現(xiàn)了青霉素，更是開啟了抗生素時(shí)代。

第2個(gè)標(biāo)志性的感染病學(xué)時(shí)代是免疫學(xué)的發(fā)展開啟的。1796年英國醫(yī)生愛德華·詹納(Edward Jenner)發(fā)明牛痘天花疫苗后，人類才有了有效預(yù)防天花的武器，也徹底改變了人類的命運(yùn)。這個(gè)事件的意義不僅僅標(biāo)志免疫學(xué)技術(shù)將帶來感染病防治的重大發(fā)展，還極大地促進(jìn)人類對感染病的認(rèn)識從而擺脫了單純的微生物觀，引進(jìn)了宿主免疫以及宿主與微生物相互作用的思想。更具有深遠(yuǎn)意義的是，L. S. Stavrianos著名的《全球通史》認(rèn)為，這在人類發(fā)展史上也是一個(gè)重大實(shí)踐，人類與天花之間的關(guān)系變化顯示的是主人與奴仆之間的決定性差別。物理學(xué)家沃納·海森伯格(Werner Heisenberg)總結(jié)說：“人類有史以來第1次在世界上只面對自己，而不再有其他任何伙伴和敵人?！鼻也徽撊祟愡@種超越自然界的力量是否已經(jīng)發(fā)展成為當(dāng)今全球性隱憂與恐懼的根本原因，僅就感染病學(xué)而言，直接引發(fā)了感染免疫學(xué)時(shí)代的飛速發(fā)展。著名的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的發(fā)現(xiàn)就來自于Baruch Blumberg博士對澳大利亞抗原的研究。Baruch Blumberg作為一名血液腫瘤學(xué)家，應(yīng)用簡單的抗原-抗體凝集試驗(yàn)解決了乙型肝炎的病原體而獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，再次證明感染病學(xué)的魅力體現(xiàn)在多學(xué)科交叉所產(chǎn)生的巨大科學(xué)能量。

第3個(gè)更具標(biāo)志性的進(jìn)展來自于物理化學(xué)領(lǐng)域，證實(shí)感染病領(lǐng)域的獨(dú)特魅力，顯示感染病時(shí)代屬于整個(gè)人類。沃森在他的《DNA的秘密》一書中談到：“1953年2月28日星期六上午，我跟往常一樣比克里克(Crick)早到劍橋的卡文迪什實(shí)驗(yàn)室。這么早來是有理由的，我知道我們即將解開在當(dāng)時(shí)鮮為人知的脫氧核糖核酸(DNA)的結(jié)構(gòu)，不過我并不知道它會什么時(shí)候來到……”生物技術(shù)的世紀(jì)開啟于這樣一個(gè)普通的早晨。1個(gè)多月后的4月25日，沃森與克里克在《自然》雜志上發(fā)表的一篇短文，宣布他們發(fā)現(xiàn)了DNA的雙螺旋結(jié)構(gòu)。沃森與克里克的發(fā)現(xiàn)開啟了一個(gè)時(shí)代，自那以后，越來越多的人開始相信“生命不過就是物理與化學(xué)——盡管是極為精密復(fù)雜的物理與化學(xué)”；更重要的是，人類不再是生命的旁觀者，而開始扮演干預(yù)者的角色。人們現(xiàn)在已經(jīng)知道，如果沒有分子生物學(xué)技術(shù)，如果沒有對生物核酸的認(rèn)識，人類是不可能揭開艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)、丙型肝炎、SARS真正秘密的。

因此，感染病學(xué)注定不是一個(gè)安分守己的學(xué)科，她的發(fā)展是連續(xù)的，更是跳躍的。從事這個(gè)學(xué)科的醫(yī)師、科研工作者，不能不具備更開闊的眼界，更包容的胸懷，以及更謙卑的心態(tài)。

當(dāng)今的感染病學(xué)科又出現(xiàn)了萌動(dòng)狀態(tài)，敏感的科學(xué)工作者和醫(yī)師們面對接踵而來的新發(fā)傳染病挑戰(zhàn)和紛至沓來的學(xué)科新發(fā)展，總有一種學(xué)科要發(fā)生巨大變革的預(yù)感。這個(gè)時(shí)代正是后基因組時(shí)代所帶來的個(gè)體化感染病學(xué)時(shí)代，以及人類基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(translational medicine)和循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)對新發(fā)和再發(fā)傳染病的診療技術(shù)革命及對傳統(tǒng)感染性疾病的重新認(rèn)識。對于傳統(tǒng)的慢性乙型肝炎等疾病，基于對宿主的免疫學(xué)分型和對病原體變異的認(rèn)識，將充分體現(xiàn)在個(gè)體化治療獲得更高治療應(yīng)答率而治愈這個(gè)人類宿疾上。對于結(jié)核病這種傳統(tǒng)而仍舊肆虐的傳染病，則可通過快速診斷技術(shù)與基于分子診斷的快速藥敏技術(shù)結(jié)合新型藥物與疫苗，最終控制住這個(gè)怪獸。各種靶向治療的小分子藥物、治療性疫苗等新型藥物最終會治愈HIV和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染。對于新發(fā)傳染病和疑難傳染病，各種生物靶標(biāo)的發(fā)現(xiàn)，各種分子生物學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、表觀遺傳學(xué)、生物信息學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，人類有望在極短時(shí)間內(nèi)鑒定出類似甲流、“超級細(xì)菌”、“蜱蟲病”(現(xiàn)證實(shí)為布尼亞病毒所致)的新型病原體而找到治療方法。

總之，在這樣一個(gè)特殊的歷史時(shí)期，感染科醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)自身的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，全面提高自己的專業(yè)水平。首先將自己培養(yǎng)成一個(gè)理論與臨床水平均較全面的臨床醫(yī)師，然后在某一領(lǐng)域有所專攻，有所創(chuàng)新。各個(gè)感染病學(xué)科或者醫(yī)院也是如此，必須為具備較為全面的感染病診治能力而儲備一流的人才，未來的感染病學(xué)科將是一個(gè)最具備學(xué)科容納度的全新學(xué)科。