對全國高職高專藥品類專業(yè)衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《藥理學》中“抗瘧藥”一節(jié)有關(guān)問題的商榷

汪曉靜，李光武，張其霞

（山東醫(yī)學高等專科學校，山東濟南250002）

對全國高職高專藥品類專業(yè)衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《藥理學》中“抗瘧藥”一節(jié)有關(guān)問題的商榷

汪曉靜，李光武，張其霞

（山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東濟南250002）

“十一五”規(guī)劃教材；藥理學；抗瘧藥；瘧原蟲

全國高職高專藥品類專業(yè)衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《藥理學》（以下簡稱教材）通過主編王迎新、彌曼以及各位參編老師的共同努力，于2009年1月由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行。該教材貫徹執(zhí)行了教育部教高〔2006〕16號文件精神，在指導思想、內(nèi)容處理以及編寫形式上都具有鮮明的職業(yè)教育特色，適應(yīng)了專業(yè)教育、教學改革和發(fā)展的需要，與專業(yè)的培養(yǎng)目標以及課程目標高度契合，因此被全國眾多開設(shè)藥學、藥品經(jīng)營與管理等專業(yè)的高職高專院校所使用，其將為我國醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn)、流通、管理第一線高素質(zhì)技能型人才的培養(yǎng)發(fā)揮重要的作用。

但是，我們不無遺憾地指出本教材第三十六章第一節(jié)“抗瘧藥”部分對瘧原蟲生活史及其相關(guān)知識的描述出現(xiàn)了明顯的不妥之處。瘧原蟲的生活史是教、學抗瘧藥物的切入點和基礎(chǔ)，如果不明確蟲體的發(fā)育過程，勢必影響教師尤其是學生對抗瘧藥物藥理作用和臨床應(yīng)用的理解。

1 瘧原蟲生活史的基本過程

1.1 已公認的瘧原蟲生活史的基本過程

自1880年法國學者Laveran在瘧疾患者血中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲以后，諸多科學家歷經(jīng)一個世紀的探索研究，迄今得以明確了瘧原蟲生活史的基本過程。瘧原蟲生活史的完成，需要人體和雌性按蚊2種宿主，具有無性生殖和有性生殖2個時代。

1.1.1 瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育 包括在肝細胞內(nèi)（紅細胞外期）和紅細胞內(nèi)（紅細胞內(nèi)期）發(fā)育。該階段蟲體除進行無性的裂體增殖之外，部分紅細胞內(nèi)期的原蟲經(jīng)過數(shù)代裂體增殖之后，其再侵入其他紅細胞內(nèi)發(fā)育，可以形成雌配子體與雄配子體。

1.1.2 瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育 瘧原蟲的雌、雄配子體到達雌性按蚊體內(nèi)后，經(jīng)過形態(tài)和生理的變化，形成雌、雄配子，2者結(jié)合進行有性的配子生殖，之后進行孢子增殖形成數(shù)以萬計的子孢子。子孢子移行至按蚊的唾液腺，當其叮咬人體吸血時又會感染人體。

由此可見瘧原蟲的無性生殖是在人體內(nèi)進行的，而有性生殖即雌、雄配子的結(jié)合雖然是在雌性按蚊體內(nèi)完成，但雌、雄配子體卻形成于人體紅細胞內(nèi)。

1.2 教材中的不妥之處

教材中描述瘧原蟲的配子體形成于蚊體，確屬不妥。

2 瘧原蟲在肝細胞內(nèi)發(fā)育

2.1 瘧原蟲在肝細胞內(nèi)發(fā)育的2種學說

2.1.1 原發(fā)性紅細胞外期和繼發(fā)性紅細胞外期學說該學說 是由肖特（Shortt）及加納姆（Garnham）于1948提出的，當時他們認為當人體被受瘧原蟲子孢子感染的雌性按蚊叮咬后，子孢子可隨按蚊的唾液進入人體內(nèi)，經(jīng)血液潛入肝細胞，在肝細胞內(nèi)進行裂體增殖后肝細胞被脹裂，釋放出大量的裂殖子。此為原發(fā)性紅細胞外期（或紅細胞前期）。原發(fā)性紅細胞外期所釋放的裂殖子一部分進入紅細胞內(nèi)發(fā)育，另一部分繼續(xù)侵入肝細胞進行裂體增殖，此過程反復進行稱為繼發(fā)性紅細胞外期（紅細胞外期）。這一學說流傳20余年，經(jīng)大量實驗研究均未能證實，于1975年被世界衛(wèi)生組織正式否定[1]。

2.1.2 子孢子休眠學說 1977年李森科（Lysenko）等提出，間日瘧原蟲的子孢子在發(fā)育繁殖的速度上可能是多態(tài)的，其進入肝細胞后，有的迅速發(fā)育繁殖完成紅細胞外期的裂體增殖，產(chǎn)生的裂殖子侵入血流，稱之為速發(fā)型子孢子；有的則需要經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年的休眠期后才能完成紅細胞外期裂體增殖，再進入血液，稱之為遲發(fā)型子孢子（休眠子）。而后，克羅托夫斯基（Krotoski）等于1980年、1982年、1986年證實了間日瘧原蟲在靈長類動物肝細胞內(nèi)存在有休眠子，即間日瘧原蟲子孢子有速發(fā)型和遲發(fā)型2種遺傳類型[1]。

目前間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲子孢子的休眠學說已被國內(nèi)外學者廣泛接受，并認為遲發(fā)型子孢子與瘧疾復發(fā)有關(guān)（惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲無遲發(fā)型子孢子），該學說能較好的解釋瘧疾復發(fā)的機理。

2.2 教材中的不妥之處

教材中對瘧原蟲在肝細胞內(nèi)的發(fā)育仍然沿用了已被否定的原發(fā)性紅細胞外期和繼發(fā)性紅細胞外期學說，很明顯這是不妥的。

3 速發(fā)型子孢子紅細胞外期發(fā)育時間

3.1 人體4種瘧原蟲的速發(fā)型子孢子紅細胞外期發(fā)育時間

不同種、株瘧原蟲的速發(fā)型子孢子紅細胞外期的發(fā)育時間不同，最常見的間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲的發(fā)育時間分別為6～8天和5～7天，而少見的三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲的發(fā)育時間則分別為11～12天和9天[2]。

3.2 教材中的不妥之處

教材中將速發(fā)型子孢子紅細胞外期發(fā)育時間（教材中描述的原發(fā)性紅細胞外期）描述為10～14天，與4種瘧原蟲的發(fā)育時間皆不吻合。

4 瘧疾的潛伏期

4.1 瘧疾潛伏期的準確含義

瘧疾潛伏期是指子孢子侵入人體到瘧疾發(fā)作的間隔時間。由于瘧疾的發(fā)作是血中瘧原蟲的數(shù)量到達發(fā)熱閾值（引起瘧疾發(fā)作的血中原蟲的最低值）而引起的，因此潛伏期應(yīng)包括紅細胞外期和紅細胞內(nèi)期瘧原蟲經(jīng)幾代裂體增殖達到發(fā)熱閾值所需要的時間。

4.2 教材中的不妥之處

教材中對瘧疾潛伏期的描述是“子孢子侵入肝細胞內(nèi)進行裂體增殖，導致肝細胞裂解釋放裂殖子，但此時感染者沒有癥狀，稱為瘧疾的潛伏期”，即簡單的將潛伏期理解為速發(fā)型子孢子紅細胞外期發(fā)育（教材中描述的原發(fā)性紅細胞外期）所需要的時間，忽略了瘧疾發(fā)作對瘧原蟲血癥密度的要求。

5 瘧疾的復發(fā)

5.1 瘧疾復發(fā)的機制

目前盡管對瘧疾復發(fā)的機制仍有爭論，但自子孢子的休眠學說被廣泛接受后，一般認為瘧疾復發(fā)是由于肝細胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子（休眠子）復蘇后進行紅細胞外期的裂體增殖，形成的裂殖子再次進入紅細胞內(nèi)繁殖而引起。

5.2 教材中的不妥之處

因教材對瘧原蟲在肝細胞內(nèi)的發(fā)育仍沿用了原發(fā)性和繼發(fā)性紅細胞外期學說，故將瘧疾復發(fā)的根源歸結(jié)于繼發(fā)性紅細胞外期，因而與現(xiàn)在的理論相悖。

6 抗瘧藥物乙胺嘧啶與伯胺喹啉的作用環(huán)節(jié)

6.1 對乙胺嘧啶與伯胺喹啉作用環(huán)節(jié)的正確理解

乙胺嘧啶對紅細胞外期速發(fā)型子孢子發(fā)育、繁殖而來的裂殖體有殺滅作用，可用于病因性預防；伯胺喹啉對紅細胞外期遲發(fā)型子孢子有殺滅作用，可以防止瘧疾的復發(fā)，從而達到根治的效果[3]。

6.2 教材中的不妥之處

由于教材中對瘧原蟲在肝細胞內(nèi)的發(fā)育仍然沿用了原發(fā)性紅細胞外期和繼發(fā)性紅細胞外期學說，因此描述乙胺嘧啶與伯胺喹啉分別作用于原發(fā)性紅細胞外期和繼發(fā)性紅細胞外期，很明顯這是不妥的。

筆者翻閱了近年出版的多本高職高?！端幚韺W》規(guī)劃教材，發(fā)現(xiàn)存在的類似錯誤比較多，如鹿懷興著《藥理學》（科學出版社，2008）、凌沛學著《藥理學》（中國輕工業(yè)出版社，2007）等。同時，筆者也翻閱了近年出版的藥學類專業(yè)另一門非常重要的高職高專規(guī)劃教材《病原生物學與免疫學基礎(chǔ)》，此教材中“人體寄生蟲”部分對瘧原蟲的生活史以及抗瘧藥物的作用環(huán)節(jié)皆有科學的描述。這就提示教師在教學過程中要高度重視不同課程之間的橫向聯(lián)系，特別是與其前導、后續(xù)課程之間的有機銜接，進行開放性的集體備課，跨學科甚至跨專業(yè)研討教學內(nèi)容；不斷進行知識更新，及時把握學科發(fā)展的動態(tài)。另外也提醒出版社尤其是國家規(guī)劃教材的出版社，務(wù)必嚴格篩選教材編寫人員的資質(zhì)尤其是主編與主審，確保教材的科學性和嚴肅性。

[1]陳佩惠.瘧原蟲的生活史[J].生物學通報，1992，8：9～11.

[2]沈繼龍.臨床寄生蟲學與檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]周宏灝.藥理學[M].北京：科學出版社，2008.

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1671-1246（2011）06-0147-02