腹腔鏡在胃腸道疾病中的應(yīng)用

梁振家

(廣西防城港市第一人民醫(yī)院，防城港市 538021)

腹腔鏡治療是微創(chuàng)外科的一個(gè)重要組成部分。腹腔鏡以其外科微創(chuàng)化的特性，從各個(gè)角度滲入至胃腸道疾病的治療環(huán)節(jié)，其手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果好，深受臨床醫(yī)生與患者的歡迎。本文就近年來(lái)有關(guān)腹腔鏡在胃腸道疾病的研究報(bào)道進(jìn)行分析，對(duì)其在胃腸道疾病中的應(yīng)用及進(jìn)展綜述如下。

1 腹腔鏡在胃疾病外科中的應(yīng)用

1.1 胃腫瘤

1.1.1 早期胃癌 早期胃癌(early gastric cancer，EGC)通過(guò)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)+腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)(LLND)可達(dá)到根治性切除病灶的目的。胡偉國(guó)［1］認(rèn)為，早期胃癌者中近9%的淋巴結(jié)在ESD治療中有轉(zhuǎn)移的可能，但ESD+LLND既可以完整切除局部病灶，又在不影響根治性的前提下保留胃的生理功能，且可在腹腔鏡下清掃轉(zhuǎn)移的可疑淋巴結(jié)。選擇術(shù)式的策略:①對(duì)隆起型病變腫瘤直徑≤2cm的或凹陷型病變≤1cm的，首選行內(nèi)鏡手術(shù)切除;若切除不完全，再在腹腔鏡下行局部切除。②對(duì)病變直徑≤3cm的，首選行腹腔鏡胃局部切除，不必常規(guī)清除淋巴結(jié)。③對(duì)病變直徑＞3cm的，首選行腹腔鏡胃切除+D1淋巴結(jié)清掃。另外，若難以預(yù)測(cè)黏膜下癌的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移時(shí)，可依據(jù)腫瘤的部位、大小、組織類(lèi)型等指標(biāo)并結(jié)合病人的全身狀況來(lái)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

1.1.2 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的適應(yīng)證據(jù)2002年版日本胃癌治療規(guī)范關(guān)于D2根治術(shù)適應(yīng)證的規(guī)定，對(duì)Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲ期的進(jìn)展期胃癌實(shí)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)較為可靠。一般認(rèn)為，對(duì)于分期超過(guò)T3N2的胃癌，不推薦行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，主要理由是此時(shí)難以在腹腔鏡下完成D3淋巴結(jié)的清掃。Huscher等［2］對(duì)59例胃癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，腹腔鏡手術(shù)組30例，開(kāi)腹手術(shù)組29例，結(jié)果開(kāi)腹組與腹腔鏡組5年總生存率分別為55.7%及58.9%，無(wú)瘤生存率分別為54.8%及57.3%，兩組術(shù)后5年生存率無(wú)顯著性差異。但該研究的臨床病例較少，提示該手術(shù)患者的術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍需大宗病例通過(guò)多中心臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究才能得出結(jié)論。

1.1.3 腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥 韓國(guó)9所國(guó)立醫(yī)院的多中心前瞻性RCT研究［3］結(jié)果顯示，172例胃癌患者腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后近期(＜30 d)并發(fā)癥發(fā)生率為11.6 3%(20/172)。藏路等［4］報(bào)道79例腹腔鏡胃癌手術(shù)，其中遠(yuǎn)端胃切除術(shù)74例，近端胃切除術(shù)2例，全胃切除術(shù)2例;有8例(10.1%)患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、小腸梗阻等。腹腔鏡胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，其并發(fā)癥主要有腹腔內(nèi)出血、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、吻合口狹窄、出血、切口感染等［5］。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)方式、手術(shù)范圍、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及熟練程度、患者的一般情況等因素相關(guān)［6］。

1.2 胃轉(zhuǎn)流術(shù) 采用腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)可治療糖尿病。Cummings等［7］回顧性分析了文獻(xiàn)報(bào)道的接受Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)的病態(tài)肥胖癥3 568例患者的臨床資料，結(jié)果術(shù)后并發(fā)T2DM(Ⅱ糖尿病)患者的糖尿病病情完全緩解率在82%～98%，患者糖耐量受損的完全緩解率為100%。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)還發(fā)現(xiàn)LRYGB手術(shù)不僅能控制T2DM患者的血糖，還能阻止肥胖癥和糖耐量受損的患者進(jìn)展為T(mén)2DM，對(duì)降低T2DM患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率有明顯防治作用。

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 病理性肥胖癥并存T2DM的患者選擇做腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流手術(shù)符合該手術(shù)的適應(yīng)證;不肥胖的T2DM患者也可以選擇腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療。Lee等［8］系統(tǒng)研究了收集到的820例行腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行減重患者的資料，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式亦能使體重指數(shù)＜35的T2DM患者的病情得到緩解，研究結(jié)論為:對(duì)于體重指數(shù)＜35的T2DM患者可以給予行腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行治療;但在術(shù)前必須檢查確定患者的血清胰島素和C肽值是否升高或正常;晚期T2DM患者因大量胰腺β細(xì)胞受到損害，其分泌功能幾乎消失，此病情患者不適合做腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。以下患者被視為該術(shù)式的禁忌:①有腹部外科手術(shù)史;②存在凝血功能障礙;③患者年齡＞55歲或體重指數(shù) BMI＞50的。

2 腹腔鏡在腸道疾病外科中的應(yīng)用

2.1 腸梗阻 腹腔鏡治療腸梗阻的手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后的細(xì)菌感染機(jī)會(huì)減少，可以明顯減輕腹膜的損傷程度和減少異物進(jìn)入腹腔的機(jī)會(huì);使腸胃功能恢復(fù)更加快速，進(jìn)而減輕了患者的痛苦。但術(shù)中梗阻腸段的擴(kuò)張往往影響手術(shù)視野及操作，分離粘連中可能造成醫(yī)源性腸道損傷。楊乃坤［9］認(rèn)為:①一旦發(fā)生不能預(yù)測(cè)的穿刺孔操作困難，可采用手術(shù)刀小切口的方式聯(lián)合進(jìn)入腹腔鏡，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。②對(duì)這樣的手術(shù)必須要進(jìn)行一些藥物導(dǎo)入，采用藥用球蛋白可使手術(shù)切口快速恢復(fù)。胡祥［10］認(rèn)為，在選擇行克羅恩病(CD)致腸梗阻的手術(shù)術(shù)式時(shí)，由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，炎癥波及范圍的剝離困難，血管、尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)高，如合并有膿腫、瘺時(shí)，宜行開(kāi)腹治療更為便捷和安全。

2.2 小腸胃腸道間質(zhì)瘤 胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種來(lái)源于中胚層組織的胃腸間葉組織腫瘤，小腸GIST多數(shù)瘤體局限、邊界清楚、膨出性生長(zhǎng);小腸GIST對(duì)放化療均不敏感，本病多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，極少經(jīng)淋巴結(jié)，除有確鑿證據(jù)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，不需常規(guī)系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃［11］。手術(shù)對(duì)腫瘤直徑相對(duì)較小者，保證切緣陰性的局部切除即可達(dá)到治療目的［12］。據(jù)此為腹腔鏡手術(shù)切除胃腸間質(zhì)瘤提供了可能。Mochizuki等［13］認(rèn)為，采用腹腔鏡手術(shù)治療GIST的指征為:GIST的瘤體不能超過(guò)5cm。官斌等［14］認(rèn)為，是否施行腹腔鏡手術(shù)，瘤體大小并不能作為絕對(duì)指征，對(duì)腫瘤包膜完整、無(wú)鄰近器官侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移的，應(yīng)通過(guò)分析病情，結(jié)合術(shù)者自身的技術(shù)能力，術(shù)中操作時(shí)注意輕柔、細(xì)致，遵循胃腸間質(zhì)瘤切除的“整塊切除、非接觸、局部切除、邊緣陰性”的無(wú)瘤手術(shù)原則，則完全可以避免腫瘤的破裂和播散，故腹腔鏡手術(shù)切除GIST是可能的。

但對(duì)采用腹腔鏡行小腸GIST切除術(shù)仍有不同的意見(jiàn)。范嶸等［15］研究表明，腹腔鏡下和傳統(tǒng)開(kāi)腹小腸GIST切除術(shù)兩種術(shù)式對(duì)小腸GIST術(shù)后DFS的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示由于GIST的高惡性潛能及術(shù)后高復(fù)發(fā)傾向，對(duì)于應(yīng)用腹腔鏡治療小腸GIST存在爭(zhēng)論。

2.3 結(jié)直腸癌根治手術(shù)

2.3.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)式 目前腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)式主要有:①全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，該術(shù)式因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、使用器械多、手術(shù)難度大等原因，目前在臨床上應(yīng)用較少。②腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)，該術(shù)式目前應(yīng)用較多。③手助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，即在腹壁切開(kāi)約4～5cm的切口，利用手助袖套裝置(如藍(lán)蝶)，在保持氣腹的情況下，將手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助完成手術(shù);該術(shù)式較多在復(fù)雜結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用［16］。④經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，目前還處于試驗(yàn)性應(yīng)用階段［17］。⑤雙鏡聯(lián)合手術(shù)，為腹腔鏡切除聯(lián)合內(nèi)鏡定位的手術(shù)技術(shù)［18］，多用于切除較小或向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，患者能避免不必要的大范圍根治手術(shù)。此外還有單孔腹腔鏡手術(shù)(single portal access surgery，SPA)、機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)等術(shù)式。

2.3.2 手術(shù)方法及注意事項(xiàng) 在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，由于該術(shù)式手術(shù)切口小，術(shù)野被放大，能夠滿(mǎn)足傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法完全達(dá)到第3站淋巴結(jié)清掃和全系膜切除的要求，尤其是超聲刀的使用，在清掃淋巴結(jié)和切除系膜時(shí)更為有效［19］。此外，腹腔鏡手術(shù)中只需要轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭就能夠避免因手術(shù)需要而不斷擴(kuò)大切口而造成更大損傷的弊端，腹腔鏡下術(shù)野較傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)更清晰，特別在低位直腸癌手術(shù)中，還能夠清晰地顯露被保護(hù)的骶前神經(jīng)、精囊腺、陰道直腸間隙、前列腺直腸間隙，從而減少了手術(shù)損傷，降低了出血量，而且對(duì)清掃界限和區(qū)域也能很好地辨認(rèn)和處理［20］。

腹腔鏡對(duì)本病手術(shù)雖然有諸多優(yōu)勢(shì)，但劉奎［21］認(rèn)為有幾點(diǎn)仍值得注意:①不斷提高醫(yī)生技術(shù)嫻熟度，縮短手術(shù)時(shí)間以確保手術(shù)的有效性。②手術(shù)適應(yīng)證:早期大腸癌、直徑在6cm以下的進(jìn)展期癌和需姑息性切除的癌;對(duì)于手術(shù)耐受性差、伴有高血壓癥和凝血功能障礙的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，甚至最好不用本術(shù)式［22］。③術(shù)中應(yīng)避免接觸腫瘤，腫瘤取出時(shí)用無(wú)菌袋裝好，先處理血管再游離腸管，術(shù)后用無(wú)菌蒸餾水沖洗等方法可以有效地預(yù)防種植轉(zhuǎn)移。

2.4 腹部閉合性小腸破裂傷 采用急診腹腔鏡手術(shù)可以對(duì)腹部閉合性小腸破裂傷及時(shí)快速地作出診斷和處理。腹腔鏡具有廣角度和多角度的靈活性，能直接窺視到腹腔內(nèi)臟器受傷的確切部位及損傷程度，60%～70%的不能明確診斷的閉合性腹部外傷患者通過(guò)腹腔鏡技術(shù)可以免于剖腹探查［23］。關(guān)于手術(shù)方法，葛恒發(fā)等［24］認(rèn)為，腹腔鏡下的探查宜從小腸回盲部開(kāi)始，有幾點(diǎn)須注意:①應(yīng)用無(wú)損傷抓鉗行探查，既可避免損傷腸管，又可防止腸管滑脫;助手對(duì)檢查過(guò)的腸管作夾持定位。②由遠(yuǎn)到近用兩把抓鉗交替抓持腸管，兩鉗的距離約為8～10cm，以便于確定具體病變距回盲部的位置。③腹腔鏡的位置隨著探查小腸的部位移動(dòng)來(lái)改變，并注意小腸全貌及雙側(cè)系膜。④在損傷腸管處作一鈦夾標(biāo)記，待探查完畢后再作相應(yīng)處理。⑤當(dāng)?shù)角享g帶時(shí)，因腸管相對(duì)固定，注意避免因定位錯(cuò)誤而漏查部分小腸。⑥腸系膜損傷范圍直徑在5cm以上，腸管缺血或挫傷范圍超過(guò)腸周徑1/2～2/3，漿肌層血腫嚴(yán)重者，應(yīng)將該段腸管切除。

3 腹腔鏡在胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

對(duì)上消化道穿孔適合單純修補(bǔ)術(shù)的患者采用腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)同樣具有良好的療效。嚴(yán)春中等［25］研究腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)中、術(shù)后情況比較后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)開(kāi)始排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、切口感染率明顯小于傳統(tǒng)開(kāi)腹組;手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用兩組均無(wú)顯著性差異。治療中應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。胡偉來(lái)等［26］認(rèn)為，出現(xiàn)以下情況時(shí)不適合做腹腔鏡手術(shù):年齡大于70歲;心肺嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù);休克;消化道潰瘍穿孔合并幽門(mén)梗阻;出血較多;穿孔面積較大、縫合張力大無(wú)法修補(bǔ);惡性腫瘤穿孔;穿孔部位暴露不充分(如胃腸后壁穿孔);腹部復(fù)雜手術(shù)史;急性腹膜炎重度腹脹;腹腔臟器廣泛重度炎癥等，均應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)［27］。茆成祥等［28］認(rèn)為，發(fā)病超過(guò)12h，估計(jì)不能行根治性手術(shù)，且保守治療無(wú)效者;其次如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤穿孔應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;另外若有不全梗阻表現(xiàn)或合并大出血者，亦不適合行單純修補(bǔ)術(shù)。

4 腹腔鏡在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)得到迅速推廣。相繼出現(xiàn)四孔法LA、三孔法LA和二孔法LA，單孔懸吊法LA也已經(jīng)出現(xiàn)。梁建靜等［29］研究發(fā)現(xiàn)，二孔法LA的適應(yīng)證較窄，主要適用于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎和部分急性化膿性闌尾炎的患者，對(duì)于腹壁肥厚、腹膜后位闌尾、闌尾膿腫、闌尾周?chē)尺B嚴(yán)重者，以常規(guī)三孔或四孔LA為宜，也可直接轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù);行腔鏡闌尾切除多采用全麻，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高;視器提供畫(huà)面為二維圖像，術(shù)中仍需要腔鏡器械操作，手術(shù)醫(yī)師要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，且腔鏡設(shè)備昂貴，對(duì)該技術(shù)推廣有限制;此外，還會(huì)出現(xiàn)一些trocar損傷、氣腹、穿刺孔疝等特有的并發(fā)癥。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，腹腔鏡已經(jīng)逐步滲透到胃腸道疾病的診斷與治療的方方面面，行腹腔鏡治療胃腸道疾病的手術(shù)種類(lèi)和所治療的病例數(shù)在逐年增加，并發(fā)癥在減少，適應(yīng)證在擴(kuò)大，效果在不斷提高。腹腔鏡手術(shù)已不再局限于治療胃腸道的良性病變，治療惡性腫瘤的病例數(shù)已明顯增多，而且它的治療效果已經(jīng)與開(kāi)腹手術(shù)相似，甚至于在某些治療項(xiàng)目上優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。隨著醫(yī)生技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，以及超聲刀等先進(jìn)器械的廣泛使用和深入研發(fā)，目前存在的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題將會(huì)迎刃而解。

［1］胡偉國(guó).早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.腹部外科，2008，21(4):214－215.

［2］Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial［J］.Ann Surg，2005，241(2):232－237.

［3］Kim HH，Hyung WJ，Cho GS，et al.Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:an interim report-a phase III multicenter，prospective，randomized trial(KLASS Trial)［J］.Ann Surg，2010，251(3):417－420.

［4］臧 潞，胡偉國(guó)，李 佑，等.腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)后臨床研究［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2010，5(3):210－213.

［5］趙慶洪，魯 明，張 弛，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開(kāi)放性胃癌根治術(shù)的對(duì)比研究［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15(5):438－440.

［6］李 坤，劉宏斌，朱萬(wàn)坤，等.腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25(1):76－77.

［7］Cummings DE，Overduin J，F(xiàn)oster-Schubert KE.Gastric bypass for obesity:mechanisms of weight loss and diabetes resolution［J］.J Clin Endocrinol Metab，2004，89(6):2608－2615.

［8］Lee WJ，Wang W，Lee YC，et al.Effect of laparoscopicmini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus:comparison of BMI＞35 and＜35 kg/m2［J］.J Gastrointest Surg，2008，12(5):945－952.

［9］楊乃坤.腹腔鏡治療腸梗阻的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(33):105－106.

［10］胡祥.克羅恩病致腸梗阻的手術(shù)術(shù)式選擇［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2010，4(4):358－362.

［11］El Demellawy D，Shokry P，Ing A，et al.Polypoid gastrointestinal stromal tumor of small bowel metastasizing to mesenteric lymph nodes:a case report［J］.Pathol Res Pract，2008，204(3):197－201.

［12］Novitsky YW，Kercher KW，Sing RF，et al.Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors［J］.Ann Surg，2006，243(6):738－745.

［13］Mochizuki Y，Kodera Y，F(xiàn)ujiwara M，et al.Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach:initial experience［J］.Surg Today，2006，36(4):341－347.

［14］官 斌，朱一寧，王昌波.腹腔鏡手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤23例的療效觀(guān)察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(11):1652－1653.

［15］范 嶸，鐘 捷，王正廷，等.原發(fā)局限性小腸間質(zhì)瘤患者的臨床特征及預(yù)后分析［J］.中華消化雜志，2010，30(5):289－292.

［16］Cima RR，Pattana-arun J，Larson DW，et al.Experience with 969minimal access colectomies:the role of hand-assisted laparoscopy in expandingminimally invasive surgery for complex colectomies［J］.J Am Coll Surg，2008，206(5):946－950.

［17］Moran EA，Gostout CJ.Surgeons without scalpels.A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery［J］.Minn Med，2008，91(6):34－37.

［18］Franklin ME Jr，Leyva-Alvizo A，Abrego-Medina D，et al.Laparoscopically monitored colonoscopic polypectomy:an established form of endoluminal therapy for colorectal polyps［J］.Surg Endosc，2007，21(9):1650－1653.

［19］薛彥俊，湯 東，傅文杰，等.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研究［J］.武警醫(yī)學(xué)，2009，20(8):710－711.

［20］張忠濤.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(1):15－17.

［21］劉 奎.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)臨床分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(8):187－188.

［22］唐 翀.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)21例臨床分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(16):41－42.

［23］Taner AS，Topgul K，Kucukel F，et al.Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2001，11(4):207－211.

［24］葛恒發(fā)，于 仁，陶國(guó)全，等.腹腔鏡在腹部閉合性小腸破裂傷中的診斷與治療［J］.山西醫(yī)藥雜志(上半月)，2011，40(4):397－399.

［25］嚴(yán)春中，陳潮洪，楊 照，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的比較研究［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(1):54－55.

［26］胡偉來(lái)，何海榮，葉德夫，等.46例胃十二指腸潰瘍急性穿孔經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)治療的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(8):184－185.

［27］Lee KH，Chang HC，Lo CJ.Endoscope-assisted laparoscopic repair of perforated peptic ulcers［J］.Am Surg，2004，70(4):352－356.

［28］茆成祥，張忠明，劉 宙，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(3):177.

［29］梁建靜，申淑霞，鐘進(jìn)營(yíng)，等.二孔法拖出式腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)36例［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(1):46－47.