黏彈物質(zhì)小管切開(kāi)術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的臨床研究▲

黎海平 郝小波 唐勇華 林柳燕 鐘舒陽(yáng) 宋 艷

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530023)

黏彈物質(zhì)小管切開(kāi)術(shù)(viscocanalostomy，VCO)是新的非穿透青光眼手術(shù)之一，它是在非穿透性小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上，用高黏彈性物質(zhì)撐開(kāi)Schlemm管腔的術(shù)式，它不需要外部濾過(guò)，與標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù)(trabeculectomy，TE)比較有更多的優(yōu)點(diǎn)。我們從2005年4月至2008年12月對(duì)30只原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)采取了黏彈物質(zhì)小管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例(60只眼)POAG患者中，男性32例(32只眼)，女性28例(28只眼)，按照患者就診順序編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開(kāi)始，沿同一方向按順序給每一患者一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，除2求余數(shù)，按余數(shù)分為兩組，分別接受VCO和TE治療。其中，VCO組共30例，男性17例(17只眼)，女性13例(13只眼);年齡22～80歲，平均(46.60 ±17.98)歲，術(shù)前平均眼壓(31.40 ±12.29)mmHg。TE組共 30例，男女性各 15例(30只眼)，年齡為21～75歲，平均 (47.92 ±16.68)歲，術(shù)前平均眼壓(35.28 ±14.79)mmHg。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)操作均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.1 黏彈物質(zhì)小管切開(kāi)術(shù) ①作以上方穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血;②作約1/3鞏膜厚度長(zhǎng)方形表層鞏膜瓣，大小4 mm×5 mm，剖入透明角膜緣內(nèi)1.5～2.0 mm;③0.02 mg/mL絲裂霉素棉片敷于鞏膜瓣表面及瓣下，呈“三明治”樣，5 min后揭去棉片，用200 mL林格液沖洗;④作深層鞏膜瓣，在表層鞏膜瓣下的鞏膜床上作4 mm×4 mm大小的舌形深層鞏膜瓣切口，小心向前剖切至透明角膜緣前1.5～2.0 mm處，深度以?xún)H存菲薄鞏膜和后彈力層為度，鞏膜下方可透見(jiàn)棕黑色脈絡(luò)膜組織，自角膜緣部剪除深層鞏膜瓣;⑤辨認(rèn)并切開(kāi)Schlemm管，以白色鞏膜與角鞏膜緣灰藍(lán)色區(qū)交界的鞏膜嵴及鞏膜瓣床上睫狀前靜脈穿透支的最前一支的滲血點(diǎn)為標(biāo)志，辨認(rèn)Schlemm管的位置;切開(kāi)Schlemm管外壁(頂蓋)后，可見(jiàn)房水緩慢滲漏，撕除Schlemm管內(nèi)側(cè)壁和近管組織后，可見(jiàn)房水滲漏明顯增多;⑥自Schlemm管兩側(cè)斷端注入高黏彈性透明質(zhì)酸鈉(美國(guó)輝瑞公司)，每側(cè)5次，并置于鞏膜床表面適量;⑦10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣2針，8-0薇蕎縫線間斷縫合球結(jié)膜瓣;⑧術(shù)畢涂以妥布霉素+地塞米松眼膏。術(shù)后局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液兩周。

1.2.2 小梁切除術(shù) ①作以上方穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血;②作約1/2鞏膜厚度的長(zhǎng)方形鞏膜瓣，4 mm×5 mm大小，剖入透明角膜緣內(nèi)1 mm;③ 0.02 mg/mL絲裂霉素棉片敷于鞏膜瓣表面及瓣下，呈“三明治”樣，5 min后揭去棉片，用200 mL林格液沖洗;④在已暴露的角膜緣相當(dāng)于Schlemm管小梁處切除與角膜緣平行的約2.0 mm×1.5 mm深層組織;⑤作一寬基底的虹膜周邊切除;⑥10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣上端2針，縫合球結(jié)膜瓣;⑦給予妥布霉素注射液20 mg混合地塞米松2.5 mg球結(jié)膜下注射。術(shù)后局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液、復(fù)方托吡卡胺眼液兩周。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓 手術(shù)后1個(gè)月，VCO組和TE組患者的平均眼壓分別為(11.22 ±4.34)mmHg和(11.35 ±3.79)mmHg，手術(shù)成功率(術(shù)后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)均為98.0%;手術(shù)后 12個(gè)月，兩組的平均眼壓分別為(14.50 ±3.22)mmHg和(16.58 ±4.73)mmHg，手術(shù)成功率分別為 83.6%和 67.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 視力 記錄術(shù)前和術(shù)后1、7 d和1、6、12個(gè)月的視力(標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表)。VCO組術(shù)后第1天有2只眼視力與術(shù)前比較輕微下降，7 d和1、6、12個(gè)月的視力與術(shù)前比較無(wú)變化。TE組術(shù)后第1天有9只眼視力與術(shù)前比較平均下降0.1，術(shù)后7 d有5只眼視力與術(shù)前比較平均下降0.2，1、6、12個(gè)月的視力與術(shù)前比較無(wú)變化。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 VCO組術(shù)中21例(30眼)中有1例穿破Schlemm管，少量黏彈劑(Healon GV)進(jìn)入前房，1例剝深層鞏膜瓣至角膜后彈力層時(shí)微穿破，前房稍變淺，用卡米可林縮瞳后完成其后手術(shù)步驟。其余無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。30眼術(shù)后均無(wú)明顯炎性反應(yīng)、前房變淺、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。TE組術(shù)中前房出血4例，術(shù)后淺前房5例，脈絡(luò)膜脫離1例。兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

3 討論

3.1 手術(shù)方式 自1961年TE術(shù)問(wèn)世并推廣以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷改良，逐步提高了抗青光眼手術(shù)的成功率，同時(shí)也減少了手術(shù)并發(fā)癥。但目前仍有術(shù)中和術(shù)后前房積血、脈絡(luò)膜下滲出或出血、術(shù)后低眼壓及低眼壓所致的黃斑囊樣水腫、淺前房甚至前房不形成、濾過(guò)泡失敗、眼壓不能控制、白內(nèi)障加重、眼內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。因此研究者［2～5］不斷尋找新的手術(shù)途徑和技術(shù)，如改良的TE、抗瘢痕形成藥物的應(yīng)用、羊膜移植術(shù)或小梁移植術(shù)、房水引流裝置植入術(shù)、激光及光凝等特殊治療等都得到了較廣泛的開(kāi)展。上述術(shù)式雖然較標(biāo)準(zhǔn)的TE有較多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在濾過(guò)泡炎、濾過(guò)泡纖維化、包裹性濾過(guò)泡及植入物移位等缺點(diǎn)。VCO是新的非穿透青光眼手術(shù)之一，它不需要外部濾過(guò)，從而與標(biāo)準(zhǔn)的TE比較有更多的優(yōu)點(diǎn)。避免打開(kāi)前房，減少感染發(fā)生及白內(nèi)障的進(jìn)展，避免低眼壓和前房消失的危險(xiǎn)。沒(méi)有外部過(guò)濾避免了濾過(guò)泡的形成和有關(guān)的不適，減少了因?yàn)V過(guò)泡引起的后期感染。手術(shù)的成功與否不受結(jié)膜與鞏膜瘢痕的影響，而瘢痕形成是TE失敗的主要原因［6］。VCO的目的是恢復(fù)自然的外流通道，使房水通過(guò)Schlemm管和上鞏膜靜脈離開(kāi)眼睛。VCO降低眼壓的機(jī)制在于術(shù)后房水自?xún)?nèi)層小梁網(wǎng)濾出進(jìn)入鞏膜床，并在此形成房水湖，進(jìn)而通過(guò)三條途徑引流房水:①通過(guò)菲薄的鞏膜床進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔引流;②通過(guò)Schlemm管兩側(cè)斷端進(jìn)入房水靜脈;③通過(guò)鞏膜間隙生成新的房水靜脈引流。目前對(duì)于POAG發(fā)病機(jī)制的研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致眼壓升高的原因是房水的流出阻力增加，組織病理學(xué)研究結(jié)果顯示，阻力產(chǎn)生的最主要部位是近管組織，Schlemm管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的吞飲大泡減少，Schlemm管塌陷、狹窄閉合，最終導(dǎo)致眼壓升高。因此，VCO中最關(guān)鍵之處就是撕除近管組織，同時(shí)通過(guò)高黏彈性透明質(zhì)酸鈉擴(kuò)張塌陷的Schlemm管腔。

3.2 手術(shù)效果 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［7，8］，VCO的手術(shù)成功率相當(dāng)高，患者術(shù)后36個(gè)月的平均眼壓為13.9 mmHg，術(shù)后60個(gè)月的手術(shù)總成功率(術(shù)后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)為90%。國(guó)內(nèi)袁志蘭等［9］報(bào)道在治療 POAG時(shí)，VCO組與TE組相比，其降眼壓效果明顯，且眼壓控制和維持時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)成功率在術(shù)后12個(gè)月為85.7%，明顯高于TE組。即使在術(shù)后36個(gè)月，VCO組的手術(shù)成功率仍有65.9%。我們的隨機(jī)研究結(jié)果顯示，在治療POAG時(shí)，手術(shù)后1個(gè)月，VCO組和TE組患者的平均眼壓分別為(11.22 ±4.34)mmHg和(11.35 ±3.79)mmHg，手術(shù)成功率(術(shù)后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)均為98.0%;手術(shù)后 12個(gè)月，兩組的平均眼壓分別為(14.50±3.22)mmHg和(16.58 ± 4.73)mmHg，手術(shù)成功率分別為83.6%和67.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 本組1例在剝深層鞏膜瓣至角膜后彈力層時(shí)微穿破，前房稍變淺，用卡米可林縮瞳后完成其后手術(shù)步驟，余無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)的并發(fā)癥和安全性方面，VCO的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)的安全性，由于術(shù)中不穿透前房，術(shù)后幾乎無(wú)淺前房、繼發(fā)性脈絡(luò)膜脫離等小梁手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥發(fā)生［9］。本手術(shù)由于沒(méi)有外部濾過(guò)，患者會(huì)感覺(jué)舒服些，另外如結(jié)膜與鞏膜有粘連瘢痕的患者也不影響手術(shù)的結(jié)果，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后處理較容易。

綜上所述，在治療POAG方面，VCO與傳統(tǒng)TE相比，在手術(shù)安全性和術(shù)后并發(fā)癥方面都有著明顯的優(yōu)勢(shì)。但是VCO操作較復(fù)雜，技術(shù)要求較高，手術(shù)器械要求精良，才能達(dá)到好的預(yù)后，其遠(yuǎn)期效果尚待更長(zhǎng)時(shí)間的觀察和驗(yàn)證。

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