拔牙后異常出血的臨床分析

周 彤 鄭家喜

（首都國際機場醫(yī)院口腔科，北京 100621）

拔牙后異常出血是拔牙術最常見的并發(fā)癥之一，越來越引起人們的重視。筆者就2007年2月～2010年12月在口腔門診中遇見的224例拔牙術后出血患者進行臨床分析。進一步探討拔牙后異常出血的原因、特點、預防、治療以及應急措施，以避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

224例病例，其中男96例（42.9%），女128例（57.1%）。磨牙178例（79.5%），其中下頜第三磨牙104例，上頜第三磨牙74例；前牙46例（20.5%）。拔牙后異常出血時間：1～4h者98例（43.7%），4～8h者52例（23.2%），8～12h者40例（17.9%），12～24h者32例（14.3%），24h以上者2例（0.9%），出血時間最長達72h。見表1。

表1 拔牙后異常出血時間

表2 拔牙后異常出血原因

拔牙后異常出血原因：局部組織損傷200例（89.3%），其中牙齦撕裂傷116例（51.8%）、牙槽骨骨折18例（8.0%）、肉芽及異物56例（25.0%）、牙槽窩血管損傷6例（2.7%）、術后感染4例（1.8%）；全身原因致拔牙后異常出血24例（10.7%），其中高血壓8例（3.6%）、血小板減少癥8例（3.6%）、慢性肝炎6例（2.7%）、牙齦癌2例（0.9%）。見表2。

2 結果

224例患者拔牙后異常出血原因：局部原因200例（89.3%），全身原因24例（10.7%），因此拔牙時要做好拔牙后異常出血的局部原因和全身因素的預防和治療。

3 討論

拔牙后出血可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[1]。原發(fā)性出血為拔牙后當日，取出壓迫棉卷后，牙槽窩出血未止，仍有活動性出血。繼發(fā)性出血是拔牙出血當時已停止，以后因傷口感染等其他原因引起的出血。局部組織損傷是產(chǎn)生拔牙后出血的主要原因。

從本組224例中看出，牙齦撕裂傷116例（51.8%），居損傷之首，其次為牙槽窩內異物、肉芽組織存留56例（25.0%），牙槽骨折18例（8.0%），牙槽窩血管損傷6例（2.7%），術后感染4例（1.8%）。全身原因致出血僅24例。其的主要原因。一是牙鉗、牙挺使用不當，二是牙齦分離不佳，牙原因主要是術前醫(yī)生忽視了有關病歷的采集和必要的檢查，另一方面是有些患者隱瞞病史。操作方法不當是引起牙齦撕裂傷齦分離器插入過淺，未能使環(huán)狀韌帶和牙頸部分離，鉗出時撕裂而出血，或者插入過深，使牙槽骨向上分離形成齦片，其內側撕裂而出血。

拔牙后異常出血主要為拔牙創(chuàng)異常出血，亦可為血腫或皮下淤血斑[2]。拔牙后正常者5～15min內出血應自動停止，如咬紗卷半小時后仍出血不止，或患者回家后又因出血而復診，則為異常出血。如檢查拔牙創(chuàng)雖已止血，但有突出的血凝塊，可認為曾異常出血。異常出血的局部原因有炎癥、手術創(chuàng)傷、牙齦撕裂、切口未縫合或縫合不當?shù)龋窝篮蠡颊哌^分漱口、吸吮拔牙創(chuàng)、過熱飲食、過度活動等。全身原因常見為高血壓，其次出血素質（檢查血象及出、凝血時間正常，但多次拔牙均有異常出血）或血液病，拔牙后異常出血多為毛細血管或小血管出血，出血量不大，最多不過幾十毫升，但患者有時認為出血量很多，這常是由于反射性唾液分泌增加及漱口水混入血液所致。有時患者精神恍惚、面色蒼白，常為精神因素或未進食所致，應予安慰、解釋。

拔牙后異常出血的預防及處理。對復雜拔牙及懷疑有血液病的患者，術前應做血常規(guī)檢查。術中應減少創(chuàng)傷，處理好拔牙創(chuàng)，囑患者術后注意事項。處理拔牙創(chuàng)出血應首先分析原因，檢查出血部位。輕微滲血，最好填塞碘仿海綿以后可自行脫落；滲血較快或涌血者，需用碘仿紗條填塞，5～7d后去除（如取出過早因紗條粘連創(chuàng)面，可能再出血）。切口出血應縫合止血，拔牙創(chuàng)邊緣滲血可敷止血粉，但不宜在拔牙窩內填放止血粉，因容易污染傷口，且影響拔牙創(chuàng)愈合。血液病引起的出血應對癥處理，可給予促凝血藥物（凝血質、止血敏）或維生素K、維生素C等，出血嚴重者應轉?？铺幚?。對拔牙后血腫或淤血斑，應向患者解釋，說明數(shù)日后可自行消退，血腫可用消炎、抗菌藥物預防繼發(fā)感染。拔牙術后出血絕大多數(shù)為局部原因所致。對全身因素所致的拔牙后出血（如高血壓、血液疾病、肝臟疾病等）應以預防為主[3]。

預防拔牙后異常出血的操作注意事項。分離牙齦要正確，分離要充分。牙鉗安放要準確，勿夾持牙齦。正確掌握牙挺使用的支點，用力準確、循序漸進，挺動上頜第三磨牙時，向遠中的撬動用力不要過猛，以免造成上頜結節(jié)骨折。正確掌握骨鑿使用的支點、用力的大小和方向，防止牙槽突骨折和軟組織損傷，特別是下頜第三磨牙后側骨板的骨折。牙槽骨壁骨折片與骨膜完全脫離，要及時去除。牙槽窩內的骨、牙碎片、肉芽組織、牙結石及粘連在牙齦緣的牙殘片要用刮匙認真徹底刮除。拔牙后牙槽骨應用手指墊以紗布按壓復位，以減少術后出血和感染。同時拔除兩個以上相鄰的病牙，其創(chuàng)口游離外翻或者牙齦有撕裂時，應復位縫合。對拔牙術中出血較多又有術后出血可能的患者，傷口內放止血劑，棉卷壓迫半小時后無明顯出血傾向方可離開診室。讓患者按醫(yī)囑保護傷口，有利于減少術后感染造成的繼發(fā)性出血的發(fā)生。

拔牙前全面了解患牙的局部特征及患者的健康狀況。對高血壓、心臟病、糖尿病、肝硬化、甲亢、血小板減少癥、慢性肝炎、急性炎癥期、月經(jīng)期患者，要具體情況具體分析，進行妥善處理。急性炎癥期患者，待炎癥消除后再拔牙；血小板減少癥治療后再考慮拔牙；高血壓患者，無臨床癥狀，血壓在24/13kPa以下，可拔牙。下列情況禁止拔牙：血友病患者、長期服用抗凝藥的患者、置放心臟起搏器的患者、齦癌患者。

[1] 張震康，樊明文，傅民魁. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學[M]. 北京：科學出版社，2003：942-943.

[2] 鄭麟蕃，張震康，俞光巖. 實用口腔科學[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：971-972.

[3] 萬前程. 口腔頜面外科學[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：100.