婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫致肢體功能障礙的針灸治療驗案及中西醫(yī)治療現(xiàn)狀淺析※

劉江濤，周艷麗，李文忠，喬靈敏，周宏圖，袁士鑫

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

在世界范圍內(nèi)，宮頸癌好發(fā)于中老年患者，其中45%的患者初次診斷時為Ⅰ期，5年總體生存率為79%～98%[1]。隨著婦科惡性腫瘤根治性手術(shù)和放化療患者不斷增多，繼發(fā)性淋巴回流障礙的發(fā)病率也逐年升高。腫瘤根治術(shù)易造成患者下肢淋巴管狹窄、閉塞及纖維化等淋巴管解剖結(jié)構(gòu)變異或功能障礙，病久淋巴液聚集于皮下組織，可發(fā)生纖維結(jié)締組織增生、肢體粗腫而硬、皮膚增厚等[2]。該病一般好發(fā)于單側(cè)，淋巴水腫繼發(fā)感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性潰瘍，久不愈合[3]。下肢淋巴水腫是慢性、復(fù)雜的過程，后期難以逆轉(zhuǎn)，需要長期護(hù)理和治療，以及有效的心理疏導(dǎo)和支持[4]。本文介紹針灸治療下肢淋巴水腫致肢體功能障礙驗案1例，并簡述婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴水腫的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀，以期為臨床治療該病提供一定支持。

1 病案舉隅

患者，女，61歲，2020年10月3日初診。主訴:宮頸癌術(shù)后右下肢水腫致活動障礙1個月余?，F(xiàn)病史:患者4年前因陰道不規(guī)則少量出血于鄭州某三甲醫(yī)院檢查，確診為宮頸癌，后行子宮全切術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后半年開始出現(xiàn)右下肢水腫，其間采用功能鍛煉，平時穿彈力襪緩解水腫，效果欠佳?，F(xiàn)下肢水腫嚴(yán)重，行走困難1個月余，遂來河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科就診?？滔掳Y:患者由家屬攙扶入診室，神志清，倦怠乏力，心慌，眠差，精神心理壓力較大，右下肢水腫明顯，自覺肢體沉重發(fā)緊，活動后腫脹感加重，皮膚顏色稍發(fā)亮，按之無凹陷。用軟尺測量，右大腿前側(cè)距髕骨上緣10 cm處周徑56.5 cm，小腿足三里穴處周徑39.9 cm。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷:宮頸癌術(shù)后右下肢Ⅱ度淋巴水腫（分級按國際淋巴學(xué)會關(guān)于淋巴水腫的分級標(biāo)準(zhǔn)[5]）。中醫(yī)診斷:水腫（經(jīng)脈受損、瘀水互結(jié)證）。治療原則:化瘀利水，溫陽通絡(luò)。予以針灸治療（患側(cè)），治療前囑咐患者排空小便。①針刺。取穴:A.雙側(cè)膈俞、三焦俞、腎俞、膀胱俞，患側(cè)承扶、殷門、委陽、委中、承山、跗陽、三陰交。B.水道（雙側(cè)）、水分、氣海、關(guān)元、中極，患側(cè)梁丘、血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陰陵泉、地機(jī)、陽陵泉、足三里、豐隆、太溪、昆侖、太沖。操作:患者取俯臥位，第A組穴位常規(guī)消毒，均選用0.30 mm×40 mm一次性毫針，直刺25～30 mm，采用平補(bǔ)平瀉法，留針40 min；取針后，再讓患者取仰臥位，第B組穴位常規(guī)消毒，太溪、昆侖、太沖選用0.30 mm×25 mm一次性毫針，直刺8～10 mm，其余穴位均選用0.30 mm×40 mm一次性毫針，直刺25～30 mm。采用平補(bǔ)平瀉法，留針40 min。②灸法。在針刺治療的同時分別艾灸2次。操作方法:在患者膝關(guān)節(jié)以下部位選用合適的腿部艾灸箱，均勻放入長2 cm、點燃的艾條12段，用濾布覆蓋在艾灸箱的頂部和周圍，增強(qiáng)艾煙的治療作用。待患者自覺無熱感且取針時，按順序取下濾布和艾灸箱。治療結(jié)束取針后，某些穴位會流出少量淡黃色液體，質(zhì)清稀，可用2號玻璃罐吸拔以促進(jìn)液體排出，留罐5 min。取罐后用無菌干棉球擦拭，并囑咐患者治療部位勿見風(fēng)和接觸水。平日行康復(fù)功能鍛煉。10 d為1個療程，休息3 d后進(jìn)行下1個療程。

治療2個療程后，用軟尺測量，患者右大腿前側(cè)距髕骨底上緣10 cm處周徑為55 cm，小腿足三里穴處周徑39 cm，較治療前周徑均縮小。患者已能獨立緩慢行走，自訴患肢沉重、發(fā)緊、腫脹感較前明顯減輕，睡眠明顯改善，患者精神心理壓力減輕，精神狀態(tài)良好，治療信心增加。治療3個療程后，患者肢體活動已無明顯障礙，可以獨立進(jìn)行生活中的簡單活動。囑患者不適時繼續(xù)針灸治療，平時繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，注意護(hù)理調(diào)養(yǎng)。隨訪2個月，患者肢體活動障礙未復(fù)發(fā)。

2 病案分析

《素問·至真要大論》言:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\化水液，是水液上通下行的樞紐，參與維持全身水液的代謝平衡。《素問·水熱論》言:“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為跗腫。跗腫者，聚水而生病也?！庇纱丝梢?，腎在全身水液代謝中起主導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用。脾運化水液有賴于腎氣的蒸化和腎陽的溫煦作用。又因“土能制水”，腎主水功能又需脾的協(xié)助?；颊咝凶訉m全切術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，曾多次接受放化療治療，正氣受損，且長期服用化療藥物損傷脾胃之氣，脾氣、脾陽失運，體內(nèi)水液代謝障礙，水液在體內(nèi)停聚，導(dǎo)致水腫?；颊吣昀?，腎中陽氣虛衰，升騰氣化功能衰退，腎開闔不利，影脾胃運化水液之功，最終導(dǎo)致脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，水液泛溢肌膚，則發(fā)為水腫。治療以健脾溫腎、化瘀利水為原則，同時配以行氣活血、扶正通絡(luò)等法。膀胱經(jīng)選取膈俞、三焦俞、腎俞、膀胱俞；配任脈水分、氣海、關(guān)元、中極以提升臟腑氣化之功，扶助人體正氣，助陽化氣以化瘀利水。《金匱要略·水氣病》言:“血不利則為水，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分?！贬槾袒紓?cè)下肢足三陰、足三陽經(jīng)脈的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣利水。先針身體后部腧穴，再針身體前部腧穴，體現(xiàn)“先陽后陰，從陽引陰”之法。現(xiàn)代針灸學(xué)研究認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是獨立于神經(jīng)、血管、淋巴系統(tǒng)等已知結(jié)構(gòu)之外（但又與之密切相關(guān)）的另一個功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)[6]。通過針刺得氣，刺激經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，可以使閉塞的淋巴管通暢[7]。灸法、拔罐能促使水液代謝，緩解肢體腫脹，改善由水腫引發(fā)的肢體功能障礙。

3 婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴水腫的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

3.1 病因病機(jī) 下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤患者行根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一。研究表明，30.2%的下肢淋巴水腫患者有宮頸癌病史，并行淋巴清掃等治療[8]。子宮頸癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)清掃是宮頸癌手術(shù)的重要方式之一，而盆腔淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)清掃數(shù)目均是下肢淋巴水腫的獨立危險因素[9]。目前婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確，學(xué)界普遍認(rèn)為與CD4＋T細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)學(xué)說和淋巴管回流障礙相關(guān)。手術(shù)治療會損傷淋巴管，致使淋巴液回流受阻，隨后激活機(jī)體炎性反應(yīng)，致使淋巴液外滲，從而加重淋巴液在肢體皮下堆積。根據(jù)淋巴受損的程度，淋巴水腫一般可經(jīng)過4期，Ⅲ期出現(xiàn)脂肪組織堆積，組織纖維化明顯，又稱“象皮腫”，治療難度較大[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，下肢淋巴水腫屬于“水腫”“脈痹”等范疇。放化療術(shù)后機(jī)體氣血虧虛，無力推動水液運行，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、脈道痹阻，從而引發(fā)肢體功能的障礙。水腫是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。水不自行，賴氣以動，水為至陰，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾。肺虛則氣不化水，脾虛則土不制水，腎虛則水無所主而妄行，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。下肢淋巴水腫的病位在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎。下肢經(jīng)脈水液運行不暢，停積日久，水停氣滯，氣滯血瘀，瘀水互結(jié)，從而導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，經(jīng)絡(luò)不通，百病叢生。

3.2 西醫(yī)治療方案 淋巴水腫是宮頸癌手術(shù)常見并發(fā)癥，由此導(dǎo)致的肢體功能障礙也比較常見，病情發(fā)展到中后期治療非常困難。隨著對淋巴水腫的深入研究，早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、診斷，及時施加干預(yù)措施，可提升患者的生活質(zhì)量，減輕患者身體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，宮頸癌術(shù)后淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法，以對癥治療為主，例如通過抬高患肢、穿彈力襪、順淋巴引流方向按摩、微波照射、藥物治療、烘綁療法、機(jī)械壓迫、運動鍛煉等，對預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效[7]。外科生理性淋巴引流術(shù)等其他手術(shù)療法可造成術(shù)后創(chuàng)傷及并發(fā)癥，對老年人并不適用[11]。

3.3 中醫(yī)治療方案 目前，關(guān)于婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的臨床報道較少。中醫(yī)治療惡性腫瘤術(shù)后肢體淋巴水腫常采用中藥內(nèi)、外治療及針灸治療[12]。內(nèi)治法包括中藥方劑口服，外治法包括中藥熏洗、針灸、推拿等。如孫小虎等[13]認(rèn)為刺絡(luò)放血結(jié)合走罐療法能促進(jìn)淋巴液流動，調(diào)整臟腑功能，有效減輕患者肢體淋巴水腫，提高其生活質(zhì)量。研究表明，溫針灸可改善乳腺癌手術(shù)后患側(cè)肢體水腫，具有較高的臨床應(yīng)用價值和推廣意義[14]。莊淑美等[15]采用具有益氣活血、利水通絡(luò)功效的中藥配合淋巴按摩治療乳腺癌術(shù)后肢體水腫，結(jié)果顯示該法能明顯減輕患者肢體腫脹程度，提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)。

4 討論

目前很難根治宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫，需要臨床繼續(xù)研究。該病早期采取保守治療包括康復(fù)功能鍛煉等，如果控制不佳，水腫將持續(xù)性發(fā)展，患側(cè)肢體很容易因重度水腫導(dǎo)致活動障礙。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對下肢淋巴水腫的深入研究，中醫(yī)藥逐漸深度參與到癌癥術(shù)后淋巴水腫的治療中，有效地解決了西醫(yī)治療存在的不足[16]。

針灸療法簡便可行，療效肯定，患者容易接受。本案例予以普通針刺結(jié)合艾灸治療下肢淋巴水腫，快速有效改善了宮頸癌術(shù)后右下肢淋巴水腫患者患肢活動度，減輕了其心理負(fù)擔(dān)。雖然針灸治療對于婦科癌癥術(shù)后淋巴水腫有著顯著的療效，尤其在改善由水腫引發(fā)的肢體功能障礙方面具有優(yōu)勢，但仍需要開展大量研究驗證，以便更好地將其運用于臨床。然而淋巴水腫發(fā)展到不可逆期，中西醫(yī)均沒有令人滿意的治療方案，仍需要對該病治療方法進(jìn)行更加有效的研究。