錐形束CT結(jié)合手術(shù)顯微鏡在上頜磨牙頰側(cè)根管口下方分叉患牙治療中的應(yīng)用

孫書昱 劉溦 周經(jīng)濤 方加鑠

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣東省口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，廣州 510280）

錐形束CT結(jié)合手術(shù)顯微鏡在上頜磨牙頰側(cè)根管口下方分叉患牙治療中的應(yīng)用

孫書昱 劉溦 周經(jīng)濤 方加鑠

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣東省口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，廣州 510280）

目的 探討錐形束CT檢查結(jié)合顯微根管技術(shù)治療上頜磨牙頰側(cè)根管口下方分叉病例的臨床效果。方法選取需進行根管治療的上頜磨牙304顆（上頜第一磨牙159顆，上頜第二磨牙145顆），開髓后記錄髓室底根管口數(shù)目及位置，對術(shù)前X線片懷疑為頰側(cè)根管口下方分叉的患牙，先在肉眼下探查疏通根管，再根據(jù)牙科錐形束CT結(jié)果在根管顯微鏡下在根管口深處尋找疏通根管，確定根管工作長度后逐步深入技術(shù)預(yù)備根管，冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)完成根管充填。根據(jù)術(shù)前、中、后X線片評價根管治療效果。結(jié)果 304顆磨牙中，髓室底兩根管口者為51顆，其中頰側(cè)為單一根管口、下方又分為近、遠中側(cè)根管者為30顆（上頜第一磨牙8顆，上頜第二磨牙22顆）。牙科錐形束CT結(jié)果示根管分叉位于頰側(cè)髓室底根方3～8mm處。30顆磨牙中，7顆磨牙的根管通過常規(guī)操作技術(shù)可定位疏通；22顆磨牙的根管通過錐形束CT結(jié)合根管顯微鏡下操作可疏通至根尖區(qū)，術(shù)中、術(shù)后X線片示根管預(yù)備、充填良好；8顆磨牙因近頰根第二根管開口于根管中下段或根管鈣化而未能疏通。結(jié)論 牙科錐形束CT檢查結(jié)合顯微根管技術(shù)可精準(zhǔn)地定位手術(shù)區(qū)域，是治療此類疑難根管的有效方法。

上頜磨牙； 手術(shù)顯微鏡； 錐形束CT； 根管治療

根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病的基本方法，治療中對根管的探查和徹底清理是治療成功的基礎(chǔ)。在臨床治療中有時可發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙髓室底頰側(cè)僅有一個根管口，但術(shù)前X線片顯示患牙頰側(cè)有兩個獨立牙根，此類患牙治療時容易遺漏頰側(cè)根管造成治療失敗。

近年來現(xiàn)代根管治療技術(shù)將錐形束CT及牙科手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于疑難根管病例治療中，通過客觀地重現(xiàn)根管的三維結(jié)構(gòu)，提供良好的術(shù)區(qū)操作視野，可有效地提高治療效率。本研究將顯微根管治療與錐形束CT技術(shù)相結(jié)合治療上頜磨牙頰側(cè)單根管口的病例，探討顯微根管治療技術(shù)結(jié)合錐形束CT檢查治療此類疑難根管的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2007年3月—2009年1月在廣東省口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診需行根管治療的287例患者的304顆上頜磨牙為研究對象?；颊吣挲g19～76歲。304顆上頜磨牙中，上頜第一磨牙159顆，上頜第二磨牙145顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者知情同意治療；2）患牙未進行過牙髓治療；3）患牙根尖孔已發(fā)育完全。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）患牙因牙周炎或牙體缺損較大無保留價值；2）患者張口受限或其他系統(tǒng)性疾病不能配合治療。所有患牙根管治療均由同一位牙體牙髓?？漆t(yī)生完成。

1.2 治療方法和步驟

治療前常規(guī)拍攝術(shù)前X線片，觀察患牙病變情況以及牙根和根管形態(tài)。無痛技術(shù)下橡皮障隔濕患牙，常規(guī)開髓、拔髓、清理髓腔，去除髓腔內(nèi)鈣化物，牙髓探針DG16（Densply公司，瑞士）探查根管口。對治療中發(fā)現(xiàn)頰側(cè)髓室底僅有1個根管口但X線片懷疑可能在根管口深處根管分叉為近頰和遠頰根管的患牙，先在肉眼下去除牙本質(zhì)懸突徹底暴露髓室底，采用G鉆（MANI公司，日本）充分敞開頰側(cè)根管口及根管上段，用牙髓探針DG16和10號C型先鋒銼（VDW公司，德國）探查疏通根管，再進行牙科錐形束CT（Morita公司，日本）檢查，以明確頰側(cè)根管分叉位置，根管顯微鏡（Carl Zeiss公司，德國）下先用低倍（×4倍）定位手術(shù)區(qū)域，再在中倍（×8倍）下根據(jù)牙科錐形束CT結(jié)果向頰側(cè)根管口深處鉆磨、尋找疏通根管，確定根管工作長度，機用ProTaper鎳鈦銼（Densply公司，瑞士）逐步深入技術(shù)進行根管預(yù)備。對頰側(cè)存在2個或3個根管口的磨牙，在探查根管、確定工作長度后用ProTaper鎳鈦銼進行根管預(yù)備。所有患牙根管充填前均進行根管超聲沖洗，沖洗液為17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）和2.5%次氯酸鈉溶液。冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)完成根管充填，根管封閉劑為AH plus（Densply公司，德國）。根據(jù)患牙牙髓活力狀況及癥狀采用一次或多次法完成，治療期間采用氫氧化鈣甘油糊劑進行根管消毒，根管充填后患牙進行牙體充填或全冠修復(fù)治療。

1.3 結(jié)果記錄及療效評價

記錄上頜磨牙髓室底根管口數(shù)目及位置，對開髓后頰側(cè)僅1個根管口的患牙，分別記錄常規(guī)肉眼下操作、錐形束CT結(jié)合根管顯微鏡下操作時頰側(cè)根管的定位、疏通情況；根據(jù)術(shù)前、中、后X線片評價根管預(yù)備和充填效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，用卡方檢驗比較常規(guī)肉眼下操作、錐形束CT結(jié)合根管顯微鏡下操作對頰側(cè)一個根管口患牙根管的疏通率。

2 結(jié)果

2.1 上頜磨牙髓室底根管口數(shù)目及位置

上頜磨牙髓室底根管口數(shù)目及位置見表1。上頜磨牙髓室底兩根管口者為51顆（16.7%），其中頰側(cè)為單一根管口、下方又分為近、遠中側(cè)根管者為30顆（上頜第一磨牙8顆，上頜第二磨牙22顆）。上頜磨牙髓室底兩根管口的病例中，上頜第一磨牙均為分離根，而上頜第二磨牙以融合根居多，且頰側(cè)根管分叉位置較深。

表1 上頜磨牙髓室底根管口數(shù)目及位置Tab 1 Number and location of root canal orifices in the pulp chamber floor of maxillary molars n/%

2.2 錐形束CT結(jié)合根管顯微鏡對頰側(cè)根管的定位及疏通情況

髓室底頰側(cè)為單一根管口，下方分為近、遠中側(cè)根管的30顆上頜磨牙，其根管分叉位于頰側(cè)根管口下方，牙科錐形束CT結(jié)果示根管分叉位于頰側(cè)髓室底根方3～8mm處（圖1，2）。

30顆上頜磨牙中，19顆磨牙的近頰根為1個根管，11顆磨牙的近頰根為2個根管（即含MB2根管）；7顆磨牙的根管通過常規(guī)操作技術(shù)即可定位疏通至根尖（23.3%），22顆磨牙的根管通過錐形束CT結(jié)合根管顯微鏡下操作可疏通至根尖（73.3%，含4例MB2根管），二者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.017，P< 0.001）；22顆磨牙的術(shù)中、術(shù)后X線片示根管預(yù)備、充填良好，8顆磨牙因近頰根第二根管開口于根管中下段（7顆）或根管鈣化（1顆）而未能疏通至根尖。

圖1 頰側(cè)單根管口上頜第二磨牙的治療Fig 1 The treatment of maxillary second molar with single buccal canal orifice

圖2 頰側(cè)單根管口上頜第一磨牙的治療Fig 2 The treatment of maxillary first molar with single buccal canal orifice

3 討論

上頜磨牙由于根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜易導(dǎo)致治療失敗。近年來對上頜磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)的研究較多。唐道鶴等[1]采用透明標(biāo)本法對460顆上頜磨牙的根管系統(tǒng)進行研究，結(jié)果顯示上頜第一磨牙均為分離根，18%的上頜第二磨牙為融合根，上頜第二磨牙融合根比分離根有更多的多口、多孔類根管，證實了上頜磨牙分離根的根管系統(tǒng)有其規(guī)律性，而融合根的根管系統(tǒng)則較為復(fù)雜。本研究發(fā)現(xiàn)：上頜磨牙髓室底兩根管口的病例中，上頜第一磨牙均為分離根，而上頜第二磨牙以融合根居多，且頰側(cè)根管分叉位置較深；上頜第二磨牙頰側(cè)單根管口在根管口下方分為2個根管者22顆，多于上頜第一磨牙（8例）。

近年來采用牙科錐形束CT辨認復(fù)雜根管形態(tài)的研究及病例報道較多[2-3]。Matherne等[4]認為，用牙科錐形束CT辨認離體牙根管系統(tǒng)的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他影像學(xué)手段。對髓室底僅有2個根管口（頰側(cè)1個根管口，腭側(cè)1個根管口）的上頜磨牙，由于牙冠外形呈斜方形，因發(fā)育原因?qū)е骂a側(cè)兩牙根呈聚合趨勢，故其頰側(cè)根管口相距較近，同時繼發(fā)性牙本質(zhì)形成使髓室變成一條窄縫，治療中需去除繼發(fā)性牙本質(zhì)形成的牙本質(zhì)懸突，徹底暴露髓室底，而常規(guī)操作時向深處鉆磨易導(dǎo)致髓室底穿，臨床上醫(yī)生有時不能鉆磨到根管分叉水平從而無法疏通根管。牙科錐形束CT檢查時，首先可明確患牙根管形態(tài)，如圖1所示病例為融合根，根管影像模糊，對于此類患牙，牙科錐形束CT對其根管解剖形態(tài)的診斷極有幫助；其次可確定頰側(cè)根管分叉水平，對臨床操作具有較高的指導(dǎo)價值。肉眼下操作盡管可以根據(jù)牙科錐形束CT信息將根管分叉處上端敞開，但是因根管分叉位置較低，定位根管口難度較大，仍難以看清根管分叉位置而不能進行完善的根管預(yù)備和充填，而且操作中根管銼易反復(fù)進入頰側(cè)同一個根管而難以進入另一個根管也會延長操作時間。手術(shù)顯微鏡可以提供放大的術(shù)區(qū)視野和良好的照明條件，對根管分叉或多根管等疑難病例的治療具有無可比擬的優(yōu)越性[2]。de Carvalho等[5]研究顯示：應(yīng)用牙科手術(shù)顯微鏡定位204顆離體下頜磨牙根管口數(shù)目，肉眼下可定位641個根管，而顯微鏡下操作可額外發(fā)現(xiàn)50個根管，較肉眼提高7.8%。本研究對上頜磨牙頰側(cè)單根管口病例采用錐形束CT檢查結(jié)合顯微根管治療，使根管的疏通率和治療效率明顯提高。

上頜磨牙近中頰根存在MB2的概率較高[6]。研究表明用牙科錐形束CT掃描確認上頜磨牙近中頰根MB2的結(jié)果與牙體片切檢查相似，證實用牙科錐形束CT診斷MB2根管的準(zhǔn)確性較高[3]。本研究通過錐形束CT診斷發(fā)現(xiàn)，頰側(cè)根管下方分叉的上頜磨牙存在MB2根管者有11例；由于MB2開口與近頰主根管口并不在同一平面，導(dǎo)致探查、定位MB2根管更為困難，在肉眼下無法定位疏通；而手術(shù)顯微鏡下操作有4例MB2根管被疏通，另有7例MB2根管開口于根管中下段，由于根管存在彎曲，在顯微鏡下操作也無法疏通。但是本研究證實手術(shù)顯微鏡探查MB2根管的敏感性和準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于肉眼探查。

[1] 唐道鶴,謝華,周磊,等.上頜恒磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)學(xué)比較[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,16（4）：324-325.

TANG Dao-he,XIE Hua,ZHOU Lei,et al.A comparison ofmorphology on the canal system of maxillary molar[J].JModern Stomatol,2002,16（4）：324-325.

[2] Kottoor J,Velmurugan N,Sudha R,et al.Maxillary first molar with seven root canals diagnosed with cone-beam computed tomography scanning：A case report[J].J Endod,2010,36（5）：915-921.

[3] Blattner TC,George N,Lee CC,et al.Efficacy of cone-beam computed tomography as amodality to accurately identify the presence of second mesiobuccal canals in maxillary first and second molars：A pilot study[J].J Endod,2010,36（5）：867-870.

[4] Matherne RP,Angelopoulos C,Kulild JC,et al.Use of conebeam computed tomography to identify root canal systems in vitro [J].J Endod,2008,34（1）：87-89.

[5] de Carvalho MC,Zuolo ML.Orifice locating with a microscope [J].J Endod,2000,26（9）：532-534.

[6] Degerness RA,Bowles WR.Dimension,anatomy and morphology of the mesiobuccal root canal system in maxillary molars[J].JEndod,2010,36（6）：985-989.

（本文編輯 李彩）

Clinical app liance of cone-beam computed tomography and dental operating m icroscope in treating maxillary molars containing bifurcative canals buccally

SUN Shu-yu,LIU Wei,ZHOU Jing-tao,FANG Jia-shuo.（Dept.of Endodontics,The Affiliated Stomatological Hospital of Southern Medical University,Guangdong Provincial Stomatological Hospital,Guangzhou510280,China）

ObjectiveTo evaluate the effect of using cone-beam computed tomography（CBCT）and dental operating microscope（DOM）in treating maxillary molars containing bifurcative canals buccally.Methods304 endodontically treated maxillary molars（159 maxillary first molars and 145 maxillary second molars）were included.After preparing access to pulp chamber,the number of canal orifices and location in the pulp chamber floor of each tooth were recorded. For those teeth with bifurcative canals buccally confirmed by preoperative radiographs,the root canals were negotiated by naked eyes firstly,then under DOMaccording CBCT results.Following working length determination,the root canals were prepared by step-down technique and obturated with cold lateral condensation technique.The efficiency was evaluated with radiographs before,during and after operation.Results In 304 maxillary molars,51 molars were found to have two canal orifices（buccal one and palatal one）in the pulp floor,30 bifurcative canals buccally（8 upper first molars and 22 upper second molars）were found.CBCT information indicated the level of bifurcation in buccal canals were 3-8mm under the pulp chamber floors.In 30 maxillary molars,7 teeth treated by X-rays and eyes could be negotiated,22 teeth treated by CBCT and DOM could be negotiated and were well instrumented and filled by evaluating with radiographs during and after operation,8 teeth with deep divergent MB2 canals or calcified canal could not be negotiated.ConclusionOperative field can be located precisely by CBCT and dental operating microscope that could be effective method in treating these sort of canals.

maxillary molar； operating microscope； cone-beam computed tomography； root canal therapy

R 781.05

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.03.016

1000－1182（2011）03－0282-04

2010-07-20；

2010-11-20

孫書昱（1972—），女，遼寧人，副主任醫(yī)師，博士

孫書昱，Tel：020-84408769

·專欄論著·