PCOS患者早期自然流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的關(guān)系及中西醫(yī)結(jié)合治療

鄭瑞芹 劉曉芹 張建英

山東省桓臺(tái)縣婦幼保健院(256400)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種以卵泡發(fā)育障礙、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗(IR)為其特征性改變的、病因復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病,在育齡婦女中的發(fā)生率為 5%～10%[1]。由于患者內(nèi)分泌改變,常引起肥胖、閉經(jīng)、多毛及不孕等,并且在妊娠后易發(fā)生自然流產(chǎn)。妊娠最初 3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)率高達(dá) 30%～50%[2],在習(xí)慣性流產(chǎn)患者中 PCOS的發(fā)生率高達(dá)58%[3]。本病屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“崩漏”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等范疇。主要病因?yàn)槟I氣虛。病機(jī)為腎虛、痰濕、肝郁化火、氣滯血瘀,導(dǎo)致腎氣不足,沖任失榮,臟腑功能失常,氣血失調(diào),經(jīng)絡(luò)不暢,痰濕脂膜積聚,血海蓄溢失常而致閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)失調(diào)。本研究從子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體(ER、PR)角度,探討 PCOS患者早期流產(chǎn)的原因,及中西醫(yī)結(jié)合治療的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取 2007年 10月 ～2009年 10月在本院不孕不育科就診,且有妊娠≥1次,維持時(shí)間≤3個(gè)月自然流產(chǎn)史的 PCOS不孕患者 62例作為觀察組,年齡27.56±5.10歲,不孕時(shí)間 3.56±1.39年。選擇同期診斷為輸卵管性不孕患者 30例為對(duì)照組,年齡26.9±2.90歲,不孕時(shí)間 3.65±1.39年。對(duì)象用藥前肝功能檢查均正常。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)為 2003年鹿特丹會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 取材與治療方法 兩組對(duì)象于月經(jīng)干凈 3～7d時(shí)在宮腔鏡下取得子宮內(nèi)膜標(biāo)本,甲醛固定,石蠟包埋,行免疫組織化學(xué)檢查,觀察 ER、PR在子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)強(qiáng)度。觀察組對(duì)象于取材后給予達(dá)英 -35口服,每次 1片,每天 1次,同時(shí)加服中藥天癸方(組方：知母 12g,龜甲 9g,麥冬30g,黃精 15g,當(dāng)歸 15g,補(bǔ)骨脂 12g,石菖蒲 15g,虎杖 18g,馬鞭草 18g,淫羊藿 24g,生地黃 18g,桃仁9g,甘草 6g),每日 1劑,水煎服,連服 3個(gè)月。于停藥第 1次月經(jīng)干凈 3～7d,再次在宮腔鏡引導(dǎo)下取得子宮內(nèi)膜標(biāo)本,觀察子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)中 ER、PR表達(dá)強(qiáng)度,比較治療前后子宮內(nèi)膜 ER、PR表達(dá)強(qiáng)度變化,并復(fù)查肝功能。每次活檢前均與患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2.2 受體檢測(cè) 所取標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉和正常子宮內(nèi)膜后,再行免疫組織化學(xué)染色。方法：標(biāo)本固定 1h,脫水,常規(guī)石蠟包埋。應(yīng)用鏈霉菌抗生物素蛋白 -過(guò)氧化物酶(SP)法染色,石蠟塊連續(xù)切片,常規(guī)二甲苯脫蠟,梯度酒精脫水,高溫、高壓修復(fù)組織抗原,阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶,封閉非特異性結(jié)合位點(diǎn),加 ER或 PR鼠抗人單克隆抗體(福州邁新生物技術(shù)有限公司)后置 4℃冰箱內(nèi)過(guò)夜,充分洗滌后加生物素標(biāo)記的二抗、鏈霉菌抗生物素 -過(guò)氧化物酶,二氨基聯(lián)苯氨(DAB)顯色,蘇木素復(fù)染,二甲苯透明,中性樹(shù)膠封片。用已知陽(yáng)性切片做陽(yáng)性對(duì)照,用 PBS液代替 ER、PR抗體做陰性對(duì)照。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 光鏡下觀察,細(xì)胞核內(nèi)有棕黃色顆粒者為受體陽(yáng)性細(xì)胞,以切片中全部細(xì)胞作為基數(shù),根據(jù)受體陽(yáng)性細(xì)胞所占比率分為：陰性(0),陽(yáng)性細(xì)胞 ＜25%,或不染色;弱陽(yáng)性(+),陽(yáng)性細(xì)胞25%～50%,陽(yáng)性染色較清晰;陽(yáng)性(++),陽(yáng)性細(xì)胞 51%～75%,陽(yáng)性染色清晰;強(qiáng)陽(yáng)性(+++),陽(yáng)性細(xì)胞 ＞75%,細(xì)胞核為深棕色。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用 SARS統(tǒng)計(jì)軟件,進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組對(duì)象年齡,不孕時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 ER和 PR表達(dá)強(qiáng)度比較

2.2.1 ER 觀察組 ER在腺體及間質(zhì)中的表達(dá)強(qiáng)度及總陽(yáng)性率均低于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表 1。

2.2.2 PR 觀察組 PR在腺體和間質(zhì)中的表達(dá)強(qiáng)度及總陽(yáng)性率均低于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表 2。

表 1 兩組子宮內(nèi)膜 ER表達(dá)強(qiáng)度比較(例)

表 2 兩組子宮內(nèi)膜 PR表達(dá)強(qiáng)度比較

2 .3治療前后 ER、PR表達(dá)強(qiáng)度比較

2.3.1 ER 治療后 ER在子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)中的表達(dá)強(qiáng)度較治療前均明顯增加,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

2.3.2 PR 治療后 PR在子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)中的表達(dá)強(qiáng)度較治療前均明顯增加,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 4。

表 3 觀察組中治療前后 ER表達(dá)強(qiáng)度比較(例,n=62)

表 4 觀察組中治療前后 PR含量比較(例,n=62)

3 討論

正常妊娠過(guò)程中,受精卵的著床及妊娠的維持依賴于發(fā)育完好的子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜容受性受雌、孕激素 (E、P)的調(diào)控,而 E、P的生理效應(yīng)有賴于 ER、PR的介導(dǎo),因此,E、P及其受體是形成良好子宮內(nèi)膜容受性的重要因素,其中任何一個(gè)因素表達(dá)失常均可能導(dǎo)致著床失敗[4]。

子宮內(nèi)膜上 ER、PR減少是引起不孕和早期流產(chǎn)的重要因素。有研究者對(duì)排除內(nèi)分泌疾病的不孕患者子宮內(nèi)膜 ER、PR進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,內(nèi)膜異常組 ER顯著低于正常組,提示ER異常是引起內(nèi)膜發(fā)育異常的關(guān)鍵因素[5]。Conneely等[6]利用基因敲除技術(shù),發(fā)現(xiàn) PR在胚泡著床過(guò)程中同樣起著重要作用。ER和 PR表達(dá)下降導(dǎo)致 ERmRNA、PRmRNA蛋白表達(dá)下降,從而使子宮內(nèi)膜容受性下降,胚泡不能著床或胚胎著床后發(fā)育不良導(dǎo)致流產(chǎn)[7]。

自然流產(chǎn)的重要內(nèi)分泌因素之一是黃體功能不足(LPD),致使子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩,不能維持正常的分泌功能和早期妊娠,常表現(xiàn)為不孕和反復(fù)早期流產(chǎn)[8]。凡是影響卵泡發(fā)育、排卵及子宮內(nèi)膜發(fā)育的因素都可能成為不孕的病因。目前有學(xué)者認(rèn)為 LPD與子宮內(nèi)膜即終末器官關(guān)系最密切。Levg[9]對(duì) LPD者進(jìn)行子宮內(nèi)膜 ER、PR測(cè)定,發(fā)現(xiàn) ER、PR含量均較正常低,提示 LPD可能更多是由終末器官—子宮內(nèi)膜 ER和 PR減少所致。

PCOS患者的內(nèi)分泌特點(diǎn)為高雄激素、高促黃體生成素(LH)。持續(xù)較低量的 E刺激,長(zhǎng)期缺乏 P的作用,勢(shì)必存在子宮內(nèi)膜上 ER和 PR減少,偶爾排卵后也可能導(dǎo)致 LPD。本研究發(fā)現(xiàn),PCOS患者子宮內(nèi)膜 ER和 PR的表達(dá)強(qiáng)度較輸卵管性不孕組明顯減弱,故推測(cè)：PCOS患者子宮內(nèi)膜 ER、PR含量減少,可能是其自然流產(chǎn)的重要原因。

LPD引起的早期流產(chǎn)常規(guī)治療僅單純補(bǔ)充孕酮。有學(xué)者研究了該類(lèi)患者的血清和子宮內(nèi)膜組織中的 P水平后指出,患者除了 P減少外,還有 PR的減少,單用 P補(bǔ)充治療,雖能提高血中 P水平,但子宮內(nèi)膜組織細(xì)胞對(duì) P的攝取量并未相應(yīng)增加[10]。因此對(duì) PCOS患者早期流產(chǎn)的治療不能僅在孕后補(bǔ)充 P,應(yīng)該首先在孕前調(diào)整內(nèi)分泌,改善卵巢功能,提高靶組織中的 PR含量后,才能使體內(nèi) P發(fā)揮正常的生理效應(yīng),保證子宮內(nèi)膜正常發(fā)育成蛻膜,共給孕卵營(yíng)養(yǎng),避免流產(chǎn)。

一般認(rèn)為,E有刺激 ER、PR合成的作用,而 P則有抑制 ER合成,并間接抑制 PR合成的作用。筆者采用達(dá)英 -35聯(lián)合中藥天癸方調(diào)整內(nèi)分泌,改善卵巢功能。其中達(dá)英 -35可通過(guò)以下途徑降低雄激素：①升高肝臟性激素結(jié)合球蛋白(SHBG),降低游離睪酮水平;②抑制 LH釋放而減少卵巢雄激素的分泌;③抑制 p450c17/17-20裂解酶活性,減少雄激素合成;④在靶器官競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體,阻斷外周雄激素的作用;⑤降低 5α還原酶活性,減少雙氫睪酮的產(chǎn)生。雄激素的降低使患者對(duì)促排卵藥物的敏感性增強(qiáng),卵泡正常發(fā)育,從而使體內(nèi) E隨卵泡的增大而逐漸增加,刺激 ER、PR的合成,使排卵后 P發(fā)揮正常生理作用,提高受孕率,增強(qiáng)黃體功能,進(jìn)而降低了早期自然流產(chǎn)率。

大多數(shù) PCOS患者,特別是肥胖患者都存在 IR,體內(nèi)過(guò)量胰島素作用于垂體的胰島素受體,可增強(qiáng)LH釋放,促進(jìn)卵巢和腎上腺分泌雄激素;抑制 SHBG合成,使游離睪酮增加,影響卵泡發(fā)育,體內(nèi) E持續(xù)處于低水平影響了 ER、PR的合成。而中藥天癸方具有調(diào)節(jié)卵巢功能和改善 IR的雙重功能;其改善卵巢功能主要為調(diào)整 LH/FSH比值和提高 E2水平;可使肥胖患者減輕體重,尤其是降低腰臀比值(WHR);還可通過(guò)降低胰島素間接調(diào)整卵巢功能,減少腎上腺性雄激素分泌[11],彌補(bǔ)達(dá)英 -35的不足。本研究中所有患者在連續(xù)服用天癸方 3個(gè)月后,胃納正常,復(fù)查肝功能未見(jiàn)異常。在停用達(dá)英 -35后,可繼續(xù)服用,以延緩體內(nèi)高雄激素高胰島素血癥的復(fù)發(fā),有利于卵泡正常發(fā)育,維持體內(nèi)正常 E水平,有利于 ER、PR合成,降低自然流產(chǎn)率。彌補(bǔ)了以往使用二甲雙胍因胃腸道反應(yīng)明顯,肝功能損害等副作用,而不能長(zhǎng)期服藥的缺點(diǎn)。

綜上所述,對(duì)于有自然流產(chǎn)史的 PCOS患者,建議行子宮內(nèi)膜 ER、PR檢測(cè),治療上采用中西醫(yī)結(jié)合,取長(zhǎng)補(bǔ)短的方法,先糾正異常內(nèi)分泌狀態(tài),增強(qiáng)卵巢功能,改善卵子質(zhì)量,提高靶組織中 ER、PR含量后,再指導(dǎo)妊娠或促排卵后妊娠并行黃體支持治療,降低自然流產(chǎn)率。

1 Balen A.Polycystic ovary syndrome and cancer[J].Hum Keprod Update,2001,7：522-525.

2 Jakubowicz D J.Effectsofmetform in on early pregnancy loss in rhe polycystic ovary syndrome[J].Clin Endocrinol Metob,2002,89(2)：524-529.

3 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：2180.

4 Garcia E,Bouchard P,de Brux J,et al.Useof immunocytochemistry of progesterone and estrogen receptors for endometrial dating[J].J Clin Endocrinol Metab,1988,67(1)：80-87.

5 Xu MH,Zhan ZG,Jiang S,et al.Endocrine differences between patients with luteal phase deficiency and inadequate endometrial response[J].Chin JObstet Gynecol,1997,32(2)：141-144.

6 Conneely OM,Mulac-Jericevic B,Lydon JP,et al.Reproductive functions of the progesttrone receptor isoforms：lessons from knock out m ice[J].Mol Cell Endocrinol,2001,179(1-2)：97-103.

7 Lim H,Ma L,Ma WG,et al.Hoxa-10 regulates uterine stromal cell responsiveness to progesterone during implantation and decidualization in the mouse[J].Mol Endocrinol,1999,13(6)：1005-1017.

8 Jakubowicz DJ.Effectsofmetform in early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome[J].JClin Endocrinol Metob,2002,89(2)：524-529.

9 Levy C.Estradiol and progesterone receptor in human endometrim：Normal and abnormalmenstrual cydlesand early pregnancy[J].Am JObstet Gynecol,1980,136(5)：646.

10 Molina R,Castilla JA,Vergara F,et al.Luteal cytoplasmic cstrodiol and progesterone receptors in human endometrium：in vitro fertilization and normal cycles[J].Fertil Steril,1989,51(6)：976.

11 侯璟玟,俞瑾,魏美娟.中藥天癸方治療多囊卵巢綜合征中高雄激素高胰島素血癥的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(8)：589-592.