劉占彥 李 燕 馬劍海 王艷紅
(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,河北 秦皇島 066000)
肛瘺臨床一般分為高位和低位2類。高位肛瘺因其位置高,原發(fā)病灶常常隱蔽,病變牽涉的肌肉數(shù)量多,手術(shù)時易損傷恥骨直腸肌而影響肛門括約功能,甚至引起肛門失禁,手術(shù)操作比較困難。2009-11—2010-11,我們應(yīng)用微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)治療高位肛瘺76例,并與傳統(tǒng)術(shù)式治療72例對照觀察,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 全部148例均為我院肛腸科住院患者,隨機(jī)分為2組。治療組76例,男48例,女28例;年齡18~65歲,平均39歲;病程3個月~5年。對照組72例,男41例,女31例;年齡19~63歲,平均38歲;病程4個月~4年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]確診。
1.3 治療方法
1.3.1 治療組 予微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)。手術(shù)步驟:患者在骶管麻醉狀態(tài)下,取截石位,充分暴露手術(shù)區(qū)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌巾單,觀察瘺管的位置、數(shù)量、外口及管道走向,并做肛內(nèi)指診觸摸內(nèi)口是否清晰。對于內(nèi)口清晰的高位單純性肛瘺(經(jīng)泛影葡胺瘺管造影確診),首先處理內(nèi)口,在探針的指引下從其外口至內(nèi)口一次切開管壁,徹底暴露并剔除內(nèi)口附近壞死組織,再在肛隱窩底中心向管腔方向切開0.5 cm,并用組織鉗提起內(nèi)口兩側(cè)創(chuàng)緣,結(jié)扎內(nèi)口殘端部分以防止出血,修整內(nèi)口創(chuàng)緣,使引流通暢。對于內(nèi)口不清晰的高位肛瘺(經(jīng)泛影葡胺瘺管造影確診),探針自外口探入,在探針的指引下由外口向肛門方向逐層切開至相應(yīng)齒線肛竇附近,徹底暴露肛隱窩,并以其為中心,一一剔除其周圍0.5~1.0 cm可疑炎性組織,修整齒線肛竇附近創(chuàng)緣,使引流通暢,并結(jié)扎出血點(diǎn)。對于高位復(fù)雜性肛瘺(如馬蹄瘺),其管道走行在恥骨直腸肌外側(cè),向前可至恥骨直腸肌的前附著點(diǎn)即恥骨聯(lián)合后。由于肛門括約肌淺部向上突出,故與肛門相通的管道呈“N”形走行,與原發(fā)內(nèi)口相連,故很難用探針探出內(nèi)口??稍?點(diǎn)位原發(fā)內(nèi)口處做一縱形切口,顯露炎性管壁組織,在恥骨直腸肌下緣及外緣順管壁向肛緣外予以切開,徹底顯露肛管后深間隙。先處理好后正中的內(nèi)口(具體操作同高位單純性肛瘺手術(shù)),然后沿直腸環(huán)外緣的管腔向左右兩側(cè)探查。依據(jù)兩側(cè)管腔的長短,予以掛線引流。對于低于直腸環(huán)平面的支管則予以直接切開,也可在引流通暢的前提下予以一一剔除炎性組織并曠置。
1.3.2 對照組 予傳統(tǒng)術(shù)式。探針自外瘺口探入,另一手指在管道最頂端即肛管直腸環(huán)附近迎接探針并于肌肉最薄弱處穿透直腸壁,引出探針,沿著探針剪開外括約肌皮下部淺部及其下方管道,用橡皮條由剩余的管道口通入,由內(nèi)口引出,縛在肛管直腸環(huán)上,一次性收緊橡皮條。最后對腐肉、壞死組織、炎性組織一并切除。
1.3.3 術(shù)后換藥 2組均分期換藥,早期(術(shù)后10 d以內(nèi)):以清熱解毒、祛腐生肌為主,予我院自制祛毒坐浴藥袋(組成:金銀花、連翹、馬齒莧、大黃、苦參、五倍子、芒硝、紫花地丁等)進(jìn)行熏蒸坐浴,清洗傷口后予玉紅膏油紗(組成:凡士林、紅粉、冰片等)填塞傷口;晚期(術(shù)后10 d以上):以生肌收口、爬皮長肉為主,予促進(jìn)創(chuàng)面愈合的生肌長皮膏(組成:象皮、琥珀、血竭、白及、當(dāng)歸、紫草、冰片、珍珠粉、地榆、甘草等)填塞創(chuàng)口。
1.3.4 療程 2組均14 d為1個療程,治療1個療程后觀察療效。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀、體征均消失,傷口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀改善,病灶或傷口縮小;未愈:癥狀、體征均無變化[1]。疼痛積分參照1992年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2],根據(jù)患者主訴應(yīng)用止痛藥情況,影響睡眠情況制訂標(biāo)準(zhǔn),并計算每個患者平均疼痛分值。0級(0分):無疼痛感,稍感下墜不適;1級(1分):輕度疼痛可忍受,無需用止痛藥;2級(2分):疼痛較重或肛門有下墜感,口服止痛藥緩解,輕度影響睡眠;3級(3分):疼痛重不能忍受,嚴(yán)重影響睡眠,口服止痛藥效果差,肌肉注射止痛藥方能緩解。術(shù)后3個月門診測量創(chuàng)面瘢痕寬度,若多個瘢痕取其平均值。
1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度,并進(jìn)行肛腸動力學(xué)測定。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。
2.1 2組療效比較 治療組76例,治愈69例,好轉(zhuǎn)6例,未愈1例,總有效率98.7%;對照組72例,治愈55例,好轉(zhuǎn)10例,未愈7例,總有效率90.3%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。
2.2 2組手術(shù)前后肛腸動力學(xué)測定結(jié)果比較 治療組76例,肛管靜息壓手術(shù)前(8.76 ±0.45)kPa[(65.70 ±3.38)mm Hg],手 術(shù) 后 (8.62 ± 0.37)kPa[(64.65 ±2.78)mm Hg];肛管最大收縮壓手術(shù)前(16.98 ±2.33)kPa[(127.35 ± 17.48)mm Hg],手術(shù)后(15.44 ± 1.75)kPa[(115.80±13.13)mm Hg]。對照組 72 例,肛管靜息壓手術(shù)前(8.81 ± 0.55)kPa[(66.08 ± 4.13)mm Hg],手術(shù)后(5.77 ±0.91)kPa[(43.28 ±6.83)mm Hg];肛管最大收縮壓手術(shù)前(16.66 ±1.43)kPa[(124.95 ±10.73)mm Hg],手術(shù)后(12.39 ±1.12)kPa[(92.93 ±8.40)mm Hg]。對照組手術(shù)前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療組手術(shù)前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)治療高位肛瘺安全有效。
2.3 2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較見表1。
表1 2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較
表1 2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較
與對照組比較,*P <0.05
組 別 n 住院天數(shù)(d) 術(shù)后疼痛積分(分)創(chuàng)面瘢痕寬度(cm)治療組 76 30.42 ±2.196* 1.34 ±0.732* 1.96 ±0.171*對照組72 36.12 ±2.365 1.88 ±0.758 3.96 ±0.181
由表1可見,2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組優(yōu)于對照組。
肛瘺全稱是肛門直腸瘺,是肛門周圍膿腫破潰后的后遺疾患。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口3部分組成。肛瘺是常見的肛門直腸病,在我國發(fā)病率占肛門直腸疾病的1.67% ~3.6%,國外為8% ~25%[3]。發(fā)病年齡以20~40歲青壯年為主。其中高位肛瘺為臨床疑難病之一,歷來受到國內(nèi)外肛腸界醫(yī)生重視,目前國內(nèi)外仍然采用手術(shù)治療,并多采取掛線療法。高位肛瘺治療的最大難題是采用切開開放術(shù),切斷恥骨直腸肌及外括約肌深部,會引起排便失禁的嚴(yán)重后果。切除原發(fā)病灶是治療高位肛瘺的關(guān)鍵。內(nèi)口(原發(fā)病灶)的位置與其肛門周圍的組織解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),有一定的發(fā)病規(guī)律,即索羅門定律。因此,高位肛瘺內(nèi)口約95%左右在后正中及兩側(cè),手術(shù)時對難以尋找的內(nèi)口,需結(jié)合多種方式尋找,亦可邊手術(shù)邊尋找,來正確判斷內(nèi)口的位置,做到不遺漏,不人為制造內(nèi)口,找準(zhǔn)內(nèi)口切除時應(yīng)將感染的肛腺一并切除,防止術(shù)后繼發(fā)感染。合理的設(shè)計外口位置及切口,可最大程度的減少對肛門括約肌的損傷,由于肛門特殊的解剖結(jié)構(gòu)和重要的生理功能及高位肛瘺的病理特點(diǎn)和傳播途徑,采用由外口向內(nèi)口方向切開并曠置瘺管管腔最頂端,充分把握緊線的時機(jī)行分次緊線,最大限度的保護(hù)肛門括約肌完整,體現(xiàn)了對括約肌損傷輕、術(shù)后肛門創(chuàng)面組織平坦、無肛門畸形的特點(diǎn)。由于肛門特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和高位肛瘺的病理特點(diǎn),單純追求完整切除病灶,勢必會對肛門的形態(tài)和功能產(chǎn)生較大影響,甚至?xí)斐筛亻T失禁。
微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)能最大限度地減少括約肌的損傷,特別是盡量減少恥骨直腸肌的損傷。正確掌握運(yùn)用橡皮條松緊程度,先行橡皮條松掛術(shù)以利引流,視創(chuàng)面愈合情況行2次或多次收緊橡皮條以體現(xiàn)切割作用,從而使肛門局部瘢痕組織變得較窄,肛管形態(tài)改變不大,故肛門節(jié)制功能相對而言影響較小。此手術(shù)全部在直視狀態(tài)下進(jìn)行曠置,或切除或?qū)谝骰蛱蕹?,即對病變可疑組織徹底清理,避免傳統(tǒng)手術(shù)操作的模糊操作,此是提高治愈率的重要原因。該術(shù)式對其內(nèi)口及膿腔均做更精確的處理,將內(nèi)口切開并沿括約肌間隙向上分離引流,在清除了原發(fā)病灶的同時,將管腔曠置,并予持續(xù)掛線引流來治療肛瘺,對肛門括約肌組織損傷小,術(shù)后肛門節(jié)制功能較好。
微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)治療高位肛瘺,不但提高治愈率,而且能保護(hù)肛門節(jié)制功能,減輕術(shù)后并發(fā)反應(yīng),避免后遺癥發(fā)生,縮短療程,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,具有較高的社會效益,值得臨床推廣應(yīng)用。
根據(jù)病情分期換藥,使引流通暢,促進(jìn)肉芽生長,使創(chuàng)面盡快愈合。
[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:133.
[2]王凈凈,龍俊杰.中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993:361.
[3]李國年,畢興昌.置管伴掛線治療高位肛瘺32例[J].河北中醫(yī),2009,31(11):1637-1638.