中藥及針灸治療突發(fā)性耳聾的臨床研究*

李 漫，沈紅強，楊 翼，信 莉，辛忠海

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的、可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相連的2個頻率聽力下降20dB以上，簡稱突聾，屬中醫(yī)學“暴聾”范疇，其發(fā)病率約為每年5～20例/10萬人［1］，且近年發(fā)病人數(shù)有增加趨勢。本病也是世界公認的耳鼻喉科疑難急癥之一，病因尚不明確，病理改變復雜，治療困難，如未及時治療，常導致不可逆的聽力損失，至今國內(nèi)外尚無廣泛公認的治療方法，目前臨床上多采取綜合治療。通過臨床觀察和前期研究，我科運用中藥和針灸治療本病取得良好的療效，現(xiàn)將我科2007～2010年治療突發(fā)性耳聾患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以符合突發(fā)性耳聾診斷標準和納入標準的患者作為觀察對象。全部病例來自于2006年至2010年我院耳鼻喉科、針灸科門診及住院病例，采取 SAS軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字將符合納入標準的突發(fā)性聾患者隨機分為治療組和對照組。

表1、3顯示，全部符合標準的患者分為治療組和對照組，共納入120例，每組均為60例。其中男性59例，女性61例;年齡18歲 ～64歲;病程1d至14d。左耳39例，右耳45例，雙耳36例，共156耳。伴耳鳴113例，眩暈70例。120例中合并其他疾病者44例，伴糖尿病14例，原發(fā)性高血壓27例，高血脂癥8例，冠心病8例，頸椎病15例，腦梗塞病史2例。所有患者均行聽力學檢查，以500、1000、2000、4000 Hz的平均聽閾為準，將耳聾進行分級:聽力損失41～55d B為輕度聾，56～70dB為中度聾，71～90d B為重度聾，＞90dB為極重度聾。本研究中，輕度聾27例占22.5%，中度聾47例占39.2%，重度聾38例占31.7%，極重度聾8例占6.7%。

1.1.1 2組性別比較(見表1)

表1 2組性別構(gòu)成比較

1.1.2 2組年齡比較(見表2)

表2 2組年齡比較

表3 2組療前耳聾程度的比較

1.1.3 2組療前耳聾程度比較 表3顯示，2組療前耳聾程度比較，經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異，2組之間具有可比性。

1.2 病例診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)突發(fā)性耳聾的診斷和療效評價標準［2］(2006年)。(1)突然發(fā)生的、可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d以內(nèi);(2)非波動性感音神經(jīng)性聽力損失，可為輕、中或重度，甚至全聾。至少在相連的2個頻率聽力下降20 dB以上。多為單側(cè)，偶有雙側(cè)同時或先后發(fā)生;(3)病因不明(未發(fā)現(xiàn)明確原因包括全身或局部因素);(4)可伴耳鳴、耳堵塞感;(5)可伴眩暈、惡心、嘔吐，但不反復發(fā)作;(6)除第Ⅷ顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)受損癥狀。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］暴聾的證候分類:(1)風邪外犯:突發(fā)耳聾，伴鼻塞、流涕，或有頭痛、耳脹悶，或有惡寒、發(fā)熱、身疼。舌苔薄白，脈浮;(2)肝火上炎:情志抑郁或惱怒之后，突發(fā)耳聾，伴口苦口干，便秘尿黃，面紅，目赤。舌紅，苔黃，脈弦數(shù);(3)氣滯血瘀:耳聾伴耳脹悶感，耳鳴不休，或耳聾因強大聲音震擊而成。舌質(zhì)暗紅，脈澀。一般來說，起病急、病程短者以實證多見，故本課題選取以上3種臨床常見的中醫(yī)證型辯證治療。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 中藥湯劑 (1)風邪外犯證方藥:銀翹散加減:金銀花 15g，連翹 15g，桔梗 10g，防風 10g，柴胡 10g，香附 15g，川芎 10g，蘆根 15g，赤芍 10g，葛根15g，生甘草6g，石菖蒲 10g。(2)肝火上炎證方藥:龍膽瀉肝湯加減:龍膽草 12g，梔子 12g，黃芩15g，當歸 15g，柴胡 10g，生地 15g，澤瀉 10g，車前子10g(另包)，郁金 10g，石菖蒲 10g，甘草 6g，菊花12g，薄荷10g(后下)。(3)氣滯血瘀證方藥:通竅活血湯加減:赤芍 10g，川芎 10g，丹參 10g，石菖蒲10g，柴胡 10g，紅花 6g，連翹 10g，當歸 10g，香附 9g，郁金 9g，路路通 9g，葛根 10g，枳殼 10g，佛手 10g，甘草6g。用中藥煎劑口服，1d 2次，14d為1個療程。

2.1.2 針灸治療 每次針刺取穴翳風、耳門、聽宮、聽會、外關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太溪、太沖、足竅陰等腧穴，行針手法發(fā)病早期用瀉法，發(fā)病后期用平補平瀉法。每次留針30min，隔日針刺1次。14d為1個療程。在針刺治療中要求取穴準確、操作規(guī)范。

2.1.3 血塞通注射劑治療 每次用400mg，用0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后緩慢靜脈滴注，1d 1次，14d為1個療程。

2.2 對照組

用凱時輸液治療及口服西藥:凱時注射液(前列腺素 E1)，每次用 10μg，用 0.9%氯化鈉注射液100ml稀釋后緩慢靜脈滴注，1d 1次，14d為1個療程。甲鈷胺膠囊500μg口服，1d 3次，14d為1個療程。

3 觀察內(nèi)容及療效評定標準

3.1 觀察內(nèi)容

就診時到耳鼻咽喉科查體，全部患者治療前進行純音測聽和聲阻抗檢查，部分患者酌情進行腦干聽覺誘發(fā)電位和必要的放射學檢查(包括頭顱及內(nèi)聽道 CT、MRI等)，以及相關(guān)血液檢查(血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、生化檢查等)。治療后第7、14天和第30天復查純音測聽，隨訪1個月。

3.2 療效標準

3.2.1 聽力療效評定 根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會［2］(2006)療效分級標準，對患者治療前后的電測聽結(jié)果進行療效評價:(1)痊愈:受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平;(2)顯效:受損頻率平均聽力提高30 dB以上;(3)有效:受損頻率平均聽力提高15 dB～30 dB;(4)無效:受損頻率平均聽力改善不足15 dB。在病例報告表中記錄癥狀消失的天數(shù)。

3.2.2 耳鳴的療效標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》:(1)耳鳴消失為痊愈;(2)耳鳴為有效;(3)無變化者為無效。

3.2.3 眩暈療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002):(1)痊愈:頭暈等癥狀消失;(2)有效:頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)晃動感;(3)無效:頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重。

4 結(jié)果

4.1 耳聾治療效果分析

表1顯示，治療組60例患者中，經(jīng)1個療程治療后，其中痊愈 30例占 50%，顯效 11例占18.33%，有效 14例占 23.33%，無效 5例占8.33%，總有效率為91.67%。對照組60例中，痊愈24例占40%，顯效9例占15%，有效 11例占18.33%，無效16例占26.67%，總有效率73.33%。經(jīng)統(tǒng)計學處理，有效率有顯著性差異(x2=6.984，P＜0.01)，顯示觀察組療效優(yōu)于對照組。2組痊愈率比較，x2=0.6061，P ＞0.05。

表1 治療組聽力療效比較

4.2 治療組耳鳴及眩暈療效(見表2)

表2 治療組耳鳴療效

4.3 對照組療效(見表3)

表3 對照組療效比較

5 討論

通過臨床觀察說明，中醫(yī)辨證配合針刺、血塞通輸液治療突發(fā)性耳聾的療效優(yōu)于目前臨床常規(guī)的藥物治療。多數(shù)學者認為，突聾的病因有病毒感染、微循環(huán)病變、自身免疫性疾病、迷路膜結(jié)構(gòu)破裂和心理因素等，其病因雖然目前尚不清楚，但以病毒性迷路炎癥和內(nèi)耳微循環(huán)障礙為主要病因。治療原則大都是改善內(nèi)耳微循環(huán)，糾正缺氧化所致的代謝紊亂，并采取綜合治療，盡快恢復聽覺功能。突發(fā)性耳聾屬于中醫(yī)學“暴聾”范疇。中醫(yī)學認為，暴聾的病機為風火上擾，少陽經(jīng)氣閉阻，耳竅失聰。肝火或肝膽失于調(diào)達則致氣滯血瘀，可以循經(jīng)上干于耳，阻于耳之脈絡(luò)而發(fā)突聾。通過臨床觀察，暴聾發(fā)病突然，多數(shù)為實證或本虛標實證，臨床常見風邪外犯、肝火上炎、氣滯血瘀3種證型。根據(jù)實則瀉之原則，同時配合針刺治療，經(jīng)臨床觀察治療組療效顯著，優(yōu)于對照組。風邪外犯者用銀翹散疏風清熱、宣肺通竅，并加香附、川芎、赤芍、葛根、石菖蒲理氣活血通竅。肝火上炎證者治宜清肝瀉火、活血化瘀、滌痰開竅，用龍膽瀉肝湯加減，加郁金活血化瘀;石菖蒲通竅聰耳，根據(jù)血隨氣逆的理論加薄荷、菊花平肝瀉熱以助功效，達到上瀉肝膽、下導濕熱、解郁通竅的目的。氣滯血瘀者宜活血化瘀，行氣通竅開閉，用通竅活血湯加減，并加連翹、香附、郁金、路路通、葛根理氣通竅、疏風泄熱。近年對中藥治療突發(fā)性耳聾的實驗和臨床研究表明，其作用機理可能有以下幾個方面:一是降低血液黏度，改善耳蝸的微循環(huán)，使內(nèi)耳血流通暢;二是通過增加前列環(huán)素(PG)2)和降低血栓素(TXA2)含量使血管擴張，降低血小板聚集性，以利于內(nèi)耳的血液供應;三是提高超氧化物歧化酶(S/D)活力，減輕自由基對內(nèi)耳的損傷;四是對抗耳蝸毛細胞凋亡發(fā)生。

血塞通注射液是從三七中提純的純中藥制劑，主要成分為三七總皂苷。其藥理作用能增加腦血管流量，擴張腦血管，改善血流動力學，抑制血栓形成，提高T-PA活性，有延長凝血時間的作用，對缺氧所致的腦損傷具有保護作用。我科在臨床工作中應用血塞通靜脈聯(lián)合中藥治療突發(fā)性耳聾多年，具有療效好、副作用少的優(yōu)點。文獻對于血塞通治療突發(fā)性耳聾報道很多。以凱時作為治療突發(fā)性耳聾血管靶向制劑，文獻報道均取得較好療效。杜莉［47］等關(guān)于凱時注射液治療突發(fā)性耳聾的Meta分析顯示，與對照組比較，凱時注射液治療突發(fā)性耳聾更有效，并可作為治療突發(fā)性耳聾的首選。近年文獻資料表明，凱時及聯(lián)合其他方法治療突發(fā)性耳聾的總有效率為60%～90%，故我們認為凱時治療突發(fā)性耳聾療效顯著，耐受性好，可以作為治療突發(fā)性耳聾研究的對照藥物。

古代醫(yī)家對耳聾的針灸治療一般以針刺為主，以選取耳周穴位，配合循經(jīng)取穴，根據(jù)病之虛實辨證取穴，這些經(jīng)驗一直為后世醫(yī)家所沿用?！岸?，宗脈之所聚也”。本課題針對暴聾耳竅閉塞、經(jīng)脈不暢等病機特點，以開竅啟閉、鎮(zhèn)靜安神、活血通絡(luò)為治療原則?！鹅`樞·厥病》云:“耳聾無聞，取耳中?！薄夺樉募滓医?jīng)》曰:“耳聾聽宮主之，手足少陽，手太陽之會”，“翳風……手足少陽之會”?！岸@鳴，頭頜痛，耳門主之”。選取耳門、聽宮、聽會、翳風等耳周穴位治療突發(fā)性耳聾，配穴實證取八脈交會穴外關(guān)、合谷、足三里、足少陽膽經(jīng)原穴足竅陰共濟通調(diào)少陽、清瀉肝膽之效;虛證取脾經(jīng)絡(luò)穴三陰交及腎經(jīng)、肝經(jīng)原穴太溪、太沖以滋陰益腎;無論虛實，所取穴位中都包含調(diào)理氣機，使周身氣血通達之意，符合耳竅閉塞需暢通氣機、血脈的治療原理。以上選穴遵循中醫(yī)經(jīng)典理論，并吸收歷代醫(yī)家的經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的研究，使局部取穴和循經(jīng)取穴、辨證取穴有機相結(jié)合，從而選穴治療突發(fā)性耳聾取得良好的臨床療效。針灸治療研究認為，針刺能通過神經(jīng)途徑調(diào)節(jié)內(nèi)耳和腦干微循環(huán)，改善內(nèi)耳神經(jīng)功能，促進內(nèi)耳毛細胞損傷的恢復。并對突發(fā)性耳聾患者血液流變有明顯改善作用，改變高黏血狀態(tài)，并通過針刺可活血化瘀、改善局部或全身的缺氧狀況。

另有文獻［5］報道，突發(fā)性耳聾未進行任何治療，32%～65%的患者可有不同程度的自愈。所以，對突發(fā)性耳聾的預后因素尚待進一步研究，并有必要建立規(guī)范的診斷、治療和評價指南，不斷提高突發(fā)性耳聾的治愈率。目前，突發(fā)性耳聾的中醫(yī)治療需要標準化，以達到其最佳治療效果。針灸和中藥治療突發(fā)性耳聾都具有良好的臨床療效，值得進一步總結(jié)和研究。

［1］ 姜泗長，顧 瑞，王正敏.耳鼻喉科全書耳科學.上海科學出版社，2002.836.

［2］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.突發(fā)性聾的診斷和治療指南［S］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(5):325-326.

［3］ 中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.國家中醫(yī)藥管理局，1995.

［4］ 張安玲.肝火的形成致病機制及證治規(guī)律探微［J］.中醫(yī)藥學刊，2002，(20):70-71.

［5］ 杜 莉，李 濤，馬秀嵐.凱時注射液治療突發(fā)性耳聾的Meta分析［J］.實用藥物與臨床，2008，11(1):4-6.

［6］ CINAMON U，BENDET E，KRONENBERG J.Steroids，carbogen or placebo for sudden heating loss:a prospective double-blind study［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2001，258(9):477-480.