羧甲基賴氨酸和可溶性糖基化終產(chǎn)物受體水平與2型糖尿病冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)性研究

殷 漢，孫子林，王 堯

2008年的全國(guó)調(diào)查顯示20歲以上成人總糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%［1］;糖尿病患者65%～80%的死亡歸因于冠狀動(dòng)脈病變［2］;冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)是動(dòng)脈硬化的標(biāo)志和早期征象之一，多層螺旋CT冠脈鈣化積分 (CACS)對(duì)于發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的存在并在一定范圍內(nèi)提示其病變程度有著重要的臨床意義，是臨床診斷評(píng)估冠心病的可靠方法之一。有研究表明作為糖基化終產(chǎn)物(AGEs)及其受體 (RAGE)在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中發(fā)揮了重要作用［3］。本研究檢測(cè)羧甲基賴氨酸 (CML)和可溶性糖基化終產(chǎn)物受體 (sRAGE)水平以了解其在冠狀動(dòng)脈鈣化中的作用，為臨床評(píng)估2型糖尿病冠狀動(dòng)脈病變提供新的檢測(cè)手段和潛在治療靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6—9月我院內(nèi)分泌科門診收集的2型糖尿病患者共101例，平均年齡 (60.5±6.2)歲，均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (參照糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))，近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病危急重并發(fā)癥或有原發(fā)心、肝、肺、腎等重要臟器病變者均予以排除。

1.2 方法 采用橫斷面調(diào)查的臨床研究方法，以64排螺旋CT CACS分為無鈣化組 (CACS=0分)，鈣化組 (CACS＞0分);進(jìn)一步分為四個(gè)亞組:無鈣化組 (CACS=0分)、輕度鈣化組 (CACS 1～99分)、中度鈣化組 (CACS 100～399分)、重度鈣化組 (CACS≥400分)［4］。

1.3 檢查項(xiàng)目 記錄研究對(duì)象的性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史等。冠脈鈣化積分測(cè)定:采用Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描機(jī)完成，CS的計(jì)算沿用Agaston及其修正方法。踝臂指數(shù) (ABI)測(cè)定:采用英國(guó)Huntleigh公司的多普勒超聲探測(cè)儀檢測(cè)，取雙側(cè)肢體的低值作為患者ABI值。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 (IMT)測(cè)定:采用HP5500多普勒顯像儀，先后測(cè)定左右頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度各3次，取平均值。體質(zhì)指數(shù) (BMI)=體重/(身高)2(kg/m2);腎小球?yàn)V過率 (GFR):Ccr=2［(140－年齡) ×體重］ /［72×血肌酐］(女性則×0.85);ACR(尿白蛋白肌酐比值)=尿微量白蛋白 (mg/L) ×8840(μmol/g)/尿肌酐(μmol/L)。肝腎功能、血糖、血脂采用日立7170型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定;糖化血紅蛋白 (HbA1c)采用拜耳DCA2000糖化血紅蛋白儀測(cè)定;尿微量白蛋白采用免疫比濁終點(diǎn)法測(cè)定;sRAGE、CML均采用ELISA法檢測(cè) (試劑盒由R＆D systems Europe，Ltd.提供)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 ()描述，偏態(tài)分布者以中位數(shù) (四分位間距)表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn);多組間比較用one way－ANOVOA法 (非正態(tài)分布者先行秩轉(zhuǎn)換);二項(xiàng)分類Logistic回歸分析 (α入=0.10，α出=0.15);兩變量之間的相互關(guān)系采用簡(jiǎn)單直線相關(guān) (非正態(tài)分布則行秩轉(zhuǎn)換后作秩相關(guān)分析);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組患者冠脈鈣化率比較 根據(jù)年齡將患者分為50～59歲組、60～69歲組、≥70歲組3組，其冠脈鈣化率分別為31.37%、43.58%、90.90%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=17.33，P ＜0.01)。

2.2 有無鈣化組間臨床資料比較 鈣化組與無鈣化組兩組患者年齡、Scr、GFR、ABI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);性別、病程、吸煙史、高血壓病史、血壓、血脂、血糖、HbA1c、ACR、BMI、hs－CRP、sRAGE、CML等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.3 以CACS分組 (0為無鈣化組，1為鈣化組)為應(yīng)變量，以CAC相關(guān)危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic回歸分析(α入=0.10，α出=0.15)，最后進(jìn)入模型有意義的變量為年齡 ［OR=1.15，95%CI(1.06，1.25)］，ABI［OR=0.20，95%CI(0.12，0.32)］;提示年齡和ABI是冠狀動(dòng)脈鈣化獨(dú)立影響因素，見表2。

2.4 將CACS與臨床資料做秩相關(guān)分析，顯示CACS與年齡(r=0.35，P=0.000)及ABI(r=－0.22，P=0.033)有顯著相關(guān)性。

2.5 按CACS取值進(jìn)一步分為4個(gè)亞組:無鈣化組、輕度鈣化組、中度鈣化組、重度鈣化組;比較4個(gè)亞組間sRAGE及CML水平。發(fā)現(xiàn)隨鈣化程度加重，sRAGE水平逐漸下降，ANOVA分析顯示僅重度鈣化組sRAGE水平較無鈣化組下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其他組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between CAC and non－CAC group

表2 冠脈鈣化影響因素的雙變量Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 The risk factors of CAC in a binary logistic egression model

表3 按CACS值分亞組后比較組間sRAGE及CML水平比較Table 3 Comparison of sRAGE and CML level among the four subgroups according to CACS values

2.6 直線相關(guān)分析 SRAGE與WC(r=－0.164，P=0.04)、BMI(r= －0.220，P=0.02)、PBG(r= －0.198，P=0.039)及GFR(r=－0.185，P=0.04)呈負(fù)相關(guān)，與HDL成正相關(guān) (r=0.242，P=0.015);未發(fā)現(xiàn) CML與sRAGE、hs－CRP等臨床指標(biāo)間有顯著相關(guān)性 (P＞0.05)。

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈鈣化 (CAC)是動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志，與血管造影檢測(cè)病變及血管內(nèi)超聲探測(cè)斑塊有很好的一致性;韓向君等［5］發(fā)現(xiàn)在50～59歲、60～69歲、≥70歲3組中，健康體檢組冠脈鈣化率分別為18%、36%、42%;本研究數(shù)據(jù)顯示CACS與年齡呈正相關(guān) (r=0.35，P=0.000);50～59歲、60～69歲、≥70歲3組的冠脈鈣化率分別為31.37%、43.58%、90.90%，組間有顯著性差異，可見隨年齡增加，冠脈鈣化率明顯增加，與國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］;本研究中2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈鈣化率較國(guó)內(nèi)報(bào)道同年齡組健康人群均有明顯升高［5］;提示對(duì)無冠心病史或無癥狀的糖尿病患者 (尤其是老年患者)應(yīng)定期進(jìn)行心血管并發(fā)癥篩查，及時(shí)給予干預(yù)，以減少心血管意外的發(fā)生。ABI是一非侵入性的診斷外周血管病的方法，常用于篩查下肢血管閉塞性疾病，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示ABI可評(píng)估全身血管硬化情況，被認(rèn)為是心血管事件發(fā)生和病死率強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)［7］;本研究顯示在鈣化組與非鈣化組間除年齡外，僅ABI是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立相關(guān)因素(OR=0.20)，提示ABI與 CACS有很好的相關(guān)性 (r=－0.22，P=0.033);進(jìn)一步驗(yàn)證了ABI在預(yù)測(cè)及評(píng)估大血管病變 (冠狀動(dòng)脈病變)中的重要作用和價(jià)值。

3.2 高血糖狀態(tài)下葡萄糖可與蛋白質(zhì)、氨基酸等的游離氨基端通過一系列復(fù)雜的非酶促反應(yīng)形成的AGEs;AGEs可通過非受體依賴途徑 (增加胞外基質(zhì)合成，使基質(zhì)蛋白發(fā)生交聯(lián);對(duì)低密度脂蛋白糖化、氧化修飾)及受體途徑 (與RAGE結(jié)合后誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放等)參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化乃至冠心病的發(fā)生;CML是AGEs主要的結(jié)構(gòu)成分和抗原表位，主要累積在巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞的胞漿，與冠狀動(dòng)脈硬化關(guān)系密切;Nakamura等［8］研究顯示sRAGE來自細(xì)胞表面RAGE溶蛋白性裂解及選擇性基因剪切，可與RAGE競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合AGEs，并阻斷AGEs/RAGE活化，從而發(fā)揮抑制血管硬化、鈣化，減少糖尿病血管并發(fā)癥的作用［9］;Mahajan等［10］證實(shí)sRAGE水平在早發(fā)冠心病組較無冠心病組明顯降低;且與早發(fā)冠心病發(fā)病及嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)［11］，認(rèn)為sRAGE是冠心病發(fā)病的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一;Falcone等［12］結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性 sRAGE低水平與冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)性增高相關(guān)，在校正了血脂水平等其他危險(xiǎn)因素后，這種相關(guān)性依然存在，證實(shí)sRAGE水平與發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)性之間存在獨(dú)立相關(guān)性;我們對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)僅年齡是鈣化獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖脂代謝指標(biāo)、sRAGE、CML等指標(biāo)在兩組間均無顯著性差異，但通過觀察兩組數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)鈣化組sRAGE水平有下降趨勢(shì)，隨CACS的增高，這種下降更為明顯;按CACS取值進(jìn)一步分層 (4個(gè)亞組)后比較組間sRAGE和CML水平，發(fā)現(xiàn)重度鈣化組sRAGE水平較無鈣化組(CACS=0)有明顯降低 (P＜0.05)，CML水平在各組間并無顯著性差異;雖然國(guó)內(nèi)外許多研究都顯示冠心病患者sRAGE水平降低，認(rèn)為低水平SRAGE是心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)［10－12］，但sRAGE下降的根本機(jī)制尚不完全清楚;有研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中，隨AGEs促進(jìn)RAGE表達(dá)的增加，sRAGE水平也會(huì)升高，認(rèn)為sRAGE的增加可能作為機(jī)體的一種代償而發(fā)揮作用［13－14］;Kazuo等［15］亦發(fā)現(xiàn) sRAGE 水平高低可反映 RAGE 基因表達(dá)的強(qiáng)弱，在糖尿病患者中sRAGE可代償性增高來拮抗AGE－或高遷移率族蛋白B－1(HMGB－1)誘發(fā)的促炎癥反應(yīng)和組織損傷;我們推測(cè)sRAGE在冠狀動(dòng)脈病變 (硬化)的早期階段可能是隨AGEs/RAGE水平的上升而代償性增加，但隨著病情的發(fā)展，在冠脈硬化 (鈣化)的中晚期，sRAGE與AGEs不斷結(jié)合消耗 (機(jī)體 sRAGE含量遠(yuǎn)低于 AGEs/RAGE［16］)，超過機(jī)體的代償，以至逐漸下降并喪失其結(jié)合AGEs、抑制AGEs/RAGE活化進(jìn)而改善動(dòng)脈硬化 (鈣化)的作用;這也能部分解釋本研究所示sRAGE水平在重度鈣化組較無鈣化組有明顯下降;因本研究為橫斷面研究，sRAGE在冠脈鈣化中的確切作用和機(jī)制尚待更多大型研究進(jìn)一步闡明。有研究報(bào)道CML修飾蛋白參與了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程［17］;但我們并未發(fā)現(xiàn)CML在兩組間的差異，這可能與樣本量少，CML致大血管病變作用尚不明確［18］及非CML糖基化終產(chǎn)物更多地參與了冠脈硬化、鈣化過程等有關(guān)［19］。

總之，本研究顯示ABI可作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;而年齡是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨年齡增加，鈣化率及鈣化程度明顯增加;重度鈣化組sRAGE水平較無鈣化組明顯下降，提示sRAGE是冠狀動(dòng)脈硬化、鈣化進(jìn)程中的預(yù)測(cè)指標(biāo)和保護(hù)因子，在一定程度上可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。

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