腦卒中患者合并壓瘡的護(hù)理體會(huì)

房海鷹，張喜峰，劉美玉

（山東省即墨市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東即墨 266200）

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)發(fā)生障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致局部軟組織潰爛和壞死[1]。壓瘡也稱壓力性潰瘍，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)并發(fā)癥。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來(lái)痛苦，加重病情，延長(zhǎng)康復(fù)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)也可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，護(hù)士必須以高度的責(zé)任心加強(qiáng)對(duì)臥床患者的皮膚護(hù)理，減少壓瘡的發(fā)生，正確的護(hù)理能使壓瘡得到很好的控制。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 一般資料

2009年7月～2010年7月，我科共收治腦卒中合并壓瘡患者28例。28例壓瘡均為院外帶入，其中，男10例，女18例；年齡60～90歲，平均76歲。壓瘡Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期3例。經(jīng)治療與護(hù)理，完全愈合27例，基本愈合1例。

2 壓瘡形成的相關(guān)因素

2.1 壓力因素

壓瘡主要是由垂直壓力、摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。

2.2 潮濕刺激

皮膚經(jīng)常受汗液、尿液、各種滲出液、引流液等物質(zhì)的刺激而變潮濕，出現(xiàn)皮膚酸堿度改變，致使皮膚角質(zhì)層的保護(hù)能力降低，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染而發(fā)生壓瘡。

2.3 固定不當(dāng)

如使用石膏繃帶、夾板固定時(shí)，襯墊不妥當(dāng)，松緊不適宜，使局部組織血液循環(huán)不良而發(fā)生壓瘡。

2.4 營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。受壓后，骨隆突處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

3 觀察要點(diǎn)

3.1 壓瘡的好發(fā)部位

根據(jù)患者不同的臥位，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同。仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。俯臥位：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

3.2 皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況

觀察皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)。

3.3 全身狀態(tài)

觀察高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動(dòng)、年老體弱、大小便失禁、水腫等高危因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，40歲以上患者較40歲以下患者壓瘡發(fā)病率高6～7倍，＞70歲的患者壓瘡發(fā)生率為10%[2]。

3.4 壓瘡分期判斷

3.4.1 淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期，局部皮膚受壓或受潮后出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛。

3.4.2 炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍不能改善，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮水皰形成。

3.4.3 潰瘍期 淺度潰瘍期：表皮水皰逐漸擴(kuò)大破潰，有黃色滲出物；感染后，膿液流出，淺層組織壞死，形成潰瘍。壞死潰瘍期：為壓瘡的嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌層，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至可引起敗血癥。

4 護(hù)理

4.1 壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此，要求護(hù)士在工作中做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班[3]。

4.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免局部組織長(zhǎng)期受壓

使用氣墊床。勤翻身，1～2 h翻身1次，將患者側(cè)傾30°并用軟枕支撐，使患者始終避開自身的骨突起部位，較好地分散了壓力[4]。翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。

4.3 皮膚護(hù)理

避免潮濕，保持皮膚清潔、干燥。床鋪平整無(wú)渣，被服污染及時(shí)更換，對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理。

4.4 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入

營(yíng)養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一，又可影響壓瘡的愈合。因此，壓瘡患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和飲食護(hù)理。豐富的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，在構(gòu)建新組織和對(duì)損傷組織的愈合中都是十分重要的[5]。要注意膳食調(diào)理，飲食應(yīng)清淡一些，多吃些西紅柿、青菜、萵苣等富含維生素的蔬菜以及富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的瘦肉、魚類、豆制品等。

4.5 壓瘡護(hù)理

4.5.1 淤血紅潤(rùn)期 主要是去除致病原因，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。增加翻身次數(shù)，防止局部繼續(xù)受壓。

4.5.2 炎性浸潤(rùn)期 主要是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。有水皰者，用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，不要剪去表皮，并消毒、包扎。避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。

4.5.3 潰瘍期 主要是有針對(duì)性地選擇各種治療及護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)瘡面愈合?？捎眉t外線燈照射瘡面，每日1～2次，每次10～15 min；也可用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療。應(yīng)經(jīng)常翻身，架空患處。如瘡面沒(méi)有發(fā)黑，可以涂濕潤(rùn)燒傷膏[6]。如腦卒中患者合并糖尿病出現(xiàn)壓瘡，可以用胰島素稀釋液治療。用生理鹽水400 ml加入胰島素400 U涂擦患處，每天6～8次，如有感染時(shí)加入適量的抗生素[7]。

5 指導(dǎo)要點(diǎn)

①及時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防的健康教育，重點(diǎn)提出預(yù)防的重要性。②臥床患者應(yīng)保持床單平整、清潔，避免推、拉、拽。③功能障礙患者應(yīng)鼓勵(lì)其盡早開始功能鍛煉，恢復(fù)自理。④盡可能提前使用保護(hù)性用具，如氣墊，以減輕皮膚局部壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

總之，對(duì)于壓瘡的護(hù)理，護(hù)士的責(zé)任心非常重要。美國(guó)調(diào)查顯示，壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要原因是忽視對(duì)患者的關(guān)心，而這種忽視比任何一個(gè)高危因素都更重要[8]。我科全體護(hù)理人員從思想上重視，以高度的責(zé)任心、愛(ài)心，關(guān)心和體貼每一位患者，以良好的護(hù)理使每一位壓瘡患者都治愈出院，從而提高了患者的生命質(zhì)量。

[1]李曉松.基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:83.

[2]殷美杏.老年患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].護(hù)理研究,2001,15(5):258-260.

[3]姜安麗,石琴.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:高等教育出版社,2006:281.

[4]何華英,杜峻,王素芳,等.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(9):803-805.

[5]董文軍.褥瘡護(hù)理的新進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī),2007,20(4):4.

[6]晉翠琴.護(hù)理質(zhì)控對(duì)實(shí)施預(yù)防壓瘡報(bào)表的管理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(5):36-37.

[7]曾桂蘭.糖尿病合并褥瘡護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(2):66-67.

[8]石蘭萍.壓瘡相關(guān)因素的分析與預(yù)防[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2004,11(9):1039-1040.