嬰幼兒及兒童頭孢曲松結(jié)石的外科治療

杜源 李鈞 肖荊 王文營 田野

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科 100050 北京

論著

嬰幼兒及兒童頭孢曲松結(jié)石的外科治療

杜源1李鈞1肖荊1王文營1田野1

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科 100050 北京

目的探討嬰幼兒及兒童頭孢曲松結(jié)石的外科治療方法。方法回顧性分析2015年8月～2016年4月5例確診為頭孢曲松結(jié)石患兒資料，探討其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及手術(shù)治療方式。結(jié)果5例患兒中4例表現(xiàn)為腎絞痛或腹部疼痛，4例表現(xiàn)為無尿，1例出現(xiàn)急性腎功能不全。B超、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石和(或)輸尿管結(jié)石，患側(cè)腎、輸尿管積水。經(jīng)手術(shù)或保守治療均已痊愈，結(jié)石成分分析為頭孢曲松，短期隨訪腎功能均正常，無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論頭孢曲松鈉因廣譜抗菌、半衰期長、安全性好，在嬰幼兒及兒童患者中使用廣泛。但因其在尿液中和游離鈣結(jié)合形成不溶解的頭孢曲松鈣結(jié)晶，易導(dǎo)致藥物源性結(jié)石形成。因此使用頭孢曲松患兒需增加液體攝入量，B超動態(tài)監(jiān)測。出現(xiàn)頭孢曲松結(jié)石引起急性梗阻，應(yīng)及時留置輸尿管支架管解除梗阻，促進結(jié)石排出。

嬰幼兒；兒童；頭孢曲松結(jié)石

頭孢曲松鈉(Ceftriaxone, CTX)是三代半合成頭孢菌素，廣泛用于不同細菌感染。因其抗菌譜廣、半衰期長(7～8 h)、每日單次給藥和較好的用藥安全性的特性，在臨床中使用頻次較高，尤其是兒童感染患者[1]，但患兒使用后可出現(xiàn)急性腎后性腎功能不全。我們于2015年8月～2016年4月診治頭孢曲松結(jié)石患兒5例，經(jīng)治療均已痊愈，短期隨訪腎功能良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

頭孢曲松結(jié)石患兒5例，男4例，女1例，年齡13個月～13歲，平均78.2個月。患兒發(fā)病前均經(jīng)CTX治療的疾病為肺炎、淋巴結(jié)炎、脊髓神經(jīng)根切斷術(shù)后和包皮環(huán)切術(shù)后預(yù)防用藥，用藥時間3～7 d。5例患兒中1例患兒雙腎結(jié)石合并單側(cè)輸尿管結(jié)石，3例雙側(cè)輸尿管結(jié)石，1例單側(cè)輸尿管結(jié)石。

例1，男，13個月。主因“排尿困難2 d，腹痛、間斷排石2個月余”于2015年8月入院。入院前2個月因肺炎，予以CTX抗感染治療4 d后出現(xiàn)腹痛、間斷排石，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為腎結(jié)石，建議保守治療。后患兒出現(xiàn)排尿困難，B超檢查提示雙腎結(jié)石，口服解痙藥保守治療?；純悍幒鬅o明顯緩解，行CT檢查提示雙腎結(jié)石(圖1)。

例2，女，24個月。主因“間斷腹痛1周”于2016年3月入院。入院前1個月前因肺炎，予以CTX抗感染治療5 d。1周前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，哭鬧，進食差，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，行B超發(fā)現(xiàn)左腎積水，左輸尿管結(jié)石。行泌尿系CT提示左輸尿管上段類圓形高密度影，直徑約0.3 cm，上段輸尿管及腎盂擴張。右輸尿管近膀胱處點狀高密度影。左腎及左輸尿管上段周圍脂肪間隙模糊(圖2)。

例3，男，4歲。主因“突發(fā)無尿1 d”于2016年1月入院。入院前4 d行脊髓神經(jīng)根切斷術(shù)，術(shù)后予CTX抗感染4 d出現(xiàn)無尿。24 h尿量5 ml，伴發(fā)熱39℃，查血清肌酐200 μmol/L。

例4，男，13歲。主因“腹痛、嘔吐4 d，發(fā)現(xiàn)肌酐升高1 d”于2016年1月入院。入院前4 d因包皮環(huán)切術(shù)予以CTX抗感染治療3 d出現(xiàn)腹痛，伴嘔吐。行B超發(fā)現(xiàn)雙腎積水，雙輸尿管上段擴張。查血清肌酐662.7 μmol/L，急診收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)我院治療。

例5，男，13歲。主因“間斷腹痛1個月”于2016年4月就診。就診前1個月因急性淋巴結(jié)炎予以CTX抗感染治療6 d后出現(xiàn)間斷腹痛。行B超發(fā)現(xiàn)雙腎集合系統(tǒng)多發(fā)星點狀強回聲，右腎積水，右輸尿管上段擴張，膽囊多發(fā)結(jié)石。

1.2 內(nèi)鏡下治療方式

患兒于全麻下行輸尿管鏡鏡檢，鏡下觀察膀胱內(nèi)是否有絮狀沉積物或結(jié)石，0.35''/150 cm輸尿管導(dǎo)絲(HiWireTMCOOK)經(jīng)輸尿管鏡直視下置入輸尿管，遇阻力時上下反復(fù)活動導(dǎo)絲，直至導(dǎo)絲順利置入腎臟，沿導(dǎo)絲置入12～16 cm F4.7(Universa?Soft COOK)輸尿管支架管，2～4周后行B超、KUB平片檢查，確認(rèn)結(jié)石排出、無腎積水后拔出輸尿管支架管(圖3)。

1.3 結(jié)石成分分析

頭孢曲松結(jié)石多呈絮狀或砂礫樣結(jié)晶，較難收集。5例患兒中僅例1患兒收集到整體結(jié)石樣本(圖4)，其他均為收集尿液中絮狀物并經(jīng)干燥后進行結(jié)石成分分析。分析儀器為結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)(藍莫德科學(xué)儀器有限公司)。

2 結(jié)果

第1、2、3例患兒接受手術(shù)治療，手術(shù)均為經(jīng)輸尿管鏡下一期留置輸尿管支架管，4周后復(fù)查第1、3例患兒未見結(jié)石殘留，拔除輸尿管支架管后恢復(fù)良好。第4、5例患兒門診就診進行泌尿系B超檢查未見結(jié)石，未見腎積水及輸尿管積水，行保守治療。例2患兒既往皮肌炎病史，激素治療6個月，留置輸尿管支架管1個月后行B超檢查，可見高回聲光團，擬診為輸尿管結(jié)石，二期拔除支架管時行輸尿管鏡鏡檢，發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管有明顯纖維狹窄環(huán)，可見纖維瘢痕包裹結(jié)石，清除結(jié)石同時取黏膜組織送病理學(xué)檢查，結(jié)果提示：纖維組織中見鈣鹽沉積，未見被覆上皮。患兒結(jié)石樣本經(jīng)結(jié)石成分分析，證實為頭孢曲松結(jié)石(圖5)。

圖1 例1患兒CT平掃、重建

圖2 例2患兒腹部CT平掃

圖3 內(nèi)鏡下膀胱內(nèi)探查、輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下留置輸尿管支架管

圖4 頭孢曲松結(jié)石樣本

圖5 頭孢曲松結(jié)石樣本紅外光譜儀分析圖譜

3 討論

CTX是一種無菌半合成廣譜頭孢菌素抗生素，可經(jīng)靜脈滴注或肌肉注射。靜脈滴注85%～95% CTX和血清白蛋白結(jié)合進入組織。CTX在人體內(nèi)不被代謝，約55%的藥物以原形自尿中排出，45%自膽道分泌[2]。膽汁內(nèi)CTX的濃度是血液內(nèi)濃度的20～150倍。當(dāng)膽囊內(nèi)的濃度超過了閾值，可通過與鈣離子結(jié)合沉淀[3]。在生理條件下血液經(jīng)腎小球濾過，產(chǎn)生的尿液中尿鈣超過95%經(jīng)腎小管重吸收，約70%的鈣在近端小管吸收，Henle袢吸收20%～30%，5%～10%在遠端小管重吸收，剩余的鈣(5%)出現(xiàn)在腎集合管中[4]。既往有研究的結(jié)果表明治療量的CTX在尿液中排泄就可以直接與生理濃度尿中的游離鈣結(jié)合生成CTX/Ca晶體[5]。CTX的原型經(jīng)由腎臟濾出，和尿液中游離鈣按1∶1摩爾比結(jié)合成不溶性的鈣鹽。尿量較少、高劑量CTX、高尿鈣都是引起頭孢曲松結(jié)石的高危因素。CTX所致尿沉淀可能是無癥狀的，通常經(jīng)B超檢查可發(fā)現(xiàn)，但某些患者可能出現(xiàn)血尿或腎絞痛[6～13]。但Murata等[14]研究發(fā)現(xiàn)禁食和臥床休息是形成頭孢曲松結(jié)石的高危因素，并且禁食周期和臥床時間都是獨立的風(fēng)險因素。從藥物代謝動力學(xué)角度考慮，既往觀點認(rèn)為藥物劑量是形成頭孢曲松結(jié)石的重要因素，Murata等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)不同藥物劑量對結(jié)石形成并無差異。Stojanovic等[15]曾經(jīng)報道過兒童因UPJO引起腎結(jié)石的病例。

回顧既往的研究，結(jié)合本研究中診治的患兒具體情況，我們認(rèn)為攝入量減少、尿量降低、高尿鈣、臥床休息、UPJO是引起頭孢曲松結(jié)石的高危因素。在我們的研究中，例1患兒因肺炎抗感染治療，發(fā)病時合并高熱，患兒飲水量明顯減少，抗感染治療未進行補液，攝入量減少和尿量降低的因素有利于頭孢曲松結(jié)石形成。例2患兒因重度皮肌炎長期臥床，口服激素治療，日飲水量明顯少于同齡兒童。術(shù)中輸尿管鏡探查患兒輸尿管，發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接部有一明顯纖維瘢痕狹窄環(huán)，并且在狹窄環(huán)黏膜內(nèi)可見多發(fā)散在結(jié)石嵌頓。該患兒有臥床、攝入量少、輸尿管連接部狹窄、口服激素引起尿鈣增高，共4個高危因素。例3患兒行包皮環(huán)切手術(shù)，術(shù)后預(yù)防用藥使用CTX?；純盒g(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口局部陰莖紅腫，排尿時出現(xiàn)一過性疼痛。為避免出現(xiàn)排尿疼痛，患兒自行減少水量攝入，且多次憋尿。該患兒存在水?dāng)z入量不足、尿量降低的高危因素。例4患兒因急性淋巴結(jié)炎抗感染治療，發(fā)病時中患兒高熱，水?dāng)z入不足，尿量減少均為頭孢曲松結(jié)石形成高危因素，且患兒就診時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并右輸尿管結(jié)石。例5患兒因行脊髓神經(jīng)根切斷術(shù)，術(shù)后長時間臥床時間，圍手術(shù)期禁食、禁水等因素亦為頭孢曲松結(jié)石高危因素。

5例患兒中有3例患兒行一期輸尿管支架管置入。置入過程中先經(jīng)輸尿管口置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在腎-輸尿管內(nèi)上下反復(fù)活動，可將大量絮狀頭孢曲松結(jié)晶引導(dǎo)排出至膀胱。根據(jù)患兒年齡置入12～16 cm F4.7輸尿管支架管，保留2～4周后拔除輸尿管支架管。術(shù)后復(fù)查B超，均未見腎-輸尿管結(jié)石殘留。

依據(jù)我們積累的經(jīng)驗，出現(xiàn)腎積水、血尿、急性尿閉患兒需詳細詢問近期用藥病史，如可疑頭孢曲松結(jié)石梗阻，應(yīng)急診行膀胱鏡檢，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲反復(fù)活動促進藥物性結(jié)石、結(jié)晶排出，鏡下留置梗阻側(cè)輸尿管支架管，觀察2～4周，觀察期囑患兒多飲水，B超檢查梗阻結(jié)石位置，待結(jié)石排凈后拔除輸尿管支架管。嬰幼兒及兒童輸尿管排石能力強，在保證支架管引流通暢的情況下，頭孢曲松結(jié)石均可排凈。

[1] Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic & clinical pharmacology. New York: McGraw-Hill Medical, 2011:781-784.

[2] Brogden RN, Heel RC, Speight TM, et al. Cefuroxime: a review of its antibacterial activity, pharmacological properties and therapeutic use. Drugs, 1979,17(4):233-266.

[3] Park HZ, Lee SP, Schy AL. Ceftriaxone-associated gallbladder sludge. Identification of calcium-ceftriaxone salt as a major component of gallbladder precipitate. Gastroenterology, 1991,100(6):1665-1670.

[4] Portale AA, Perwad F. "Calcium And Phosphorus," Avner ED, Pediatric Nephrology (2004) 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA. 2004:209.

[5] Chutipongtanate S, Thongboonkerd V. Ceftriaxone crystallization and its potential role in kidney stone formation. Biochem Biophys Res Commun, 2011,406(3): 396-402.

[6] Biner B, ?ner N, ?eltik C, et al. Ceftriaxone-associated biliary pseudolithiasis in children. J Clin Ultrasound, 2006,34(5):217-222.

[7] Prince JS, Senac MO. Ceftriaxone-associated nephrolithiasis and biliary pseudolithiasis in a child. Pediatr Radiol, 2003,33(9):648-651.

[8] De Moor RA, Egberts ACG, Schr?der CH. Ceftriaxone-associated nephrolithiasis and biliary pseudolithiasis. Eur J Pediatr, 1999,158(12):975-977.

[9] Acun C, Erdem LO, S?üt A, et al. Gallbladder and urinary tract precipitations associated with ceftriaxone therapy in children: a prospective study. Ann Trop Paediatr, 2004,24(1):25-31.

[10] Avci Z, Koktener A, Uras N, et al. Nephrolithiasis associated with ceftriaxone therapy: a prospective study in 51 children. Arch Dis Child, 2004,89(11):1069-1072.

[11] Cochat P, Cochat N, Jouvenet M, et al. Ceftriaxone-associated nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant, 1990,5(11):974-976.

[12] Mohkam M, Karimi A, Gharib A, et al. Ceftriaxone associated nephrolithiasis: a prospective study in 284 children. Pediatr Nephrol, 2007,22(5):690-694.

[13] Tasic V, Sofijanova A, Avramoski V. Nephrolithiasis in a child with acute pyelonephritis: Answer. Pediatr Nephrol, 2005,20(10):1510-1511,1512-1513.

[14] Murata S, Aomatsu T, Yoden A, et al. Fasting and bed rest, even for a relatively short period, are risk factors for ceftriaxone-associated pseudolitiasis. Pediatr Int, 2015,57(5):942-946.

[15] Stojanovic V, Djuric Vijatov G. Nephrolithiasis caused by ceftriaxone in a 3-year-old child with ureteropelvic junction obstruction. Case Rep Med, 2009,2009:365962.

Surgicaltreatmentofinfantsandchildrenwithceftriaxone-inducedurolithiasis

DuYuan1LiJun1XiaoJing1WangWenying1TianYe1

(1Department of Urology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Li Jun, lljun@yeah.net

Objective: To investigate the treatment of ceftriaxone-induced urolithiasis in infants and children.MethodsA retrospective analysis was performed on 5 children diagnosed with ceftriaxone-induced urolithiasis from August 2015 to April 2016 in our hospital. The clinical features, imaging characteristics and surgical treatments of ceftriaxone-induced urolithiasis were discussed.ResultsThere were 4 cases or renal colic or bellyache, 4 case of anuria and 1 case of acute renal failure. All cases were diagnosed as having urolithiaiss and/or hydronephhrosis by ultrasonography, and CT. All cases were cured by operation or conservative treatment. Urinary calculi composition was analyzed by Fourier transform infrared spectroscopy (FTIR; LIIR type, Lambda, China). The renal function in all cases was normal and there were no recurrent calculi after short-term follow-up.ConclusionsCeftriaxone is wided used in infants and children. However, ceftriaxone-induced crystals are composed of calcium and ceftriaxone. Therefore, in children given ceftriaxone, it is necessary to increase fluid intake, and carry out ultrasonography monitoring. Once acute obstruction occurs due to ceftriaxone-induced calculis, indwelling ureteral stent is placed quickly to relieve the obstruction and promote the removal of the calculi.

infant; children; ceftriaxone-induced urolithiasis

李鈞，lljun@yeah.net

2017-07-14

R691.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.008

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)-臨床科研合作課題(14JL30)；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z121100004015106)