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    Child-Pugh C級(jí)伴肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除術(shù)分析

    2011-02-21 17:07:15姚衛(wèi)洲
    關(guān)鍵詞:肝段門靜脈肝炎

    姚衛(wèi)洲

    安徽省淮北市人民醫(yī)院普外科,安徽淮北 235000

    肝癌切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的最有效手段,但肝切除手術(shù)復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥、死亡率較高,尤其是合并肝硬化,患者肝儲(chǔ)備功能下降,門靜脈壓力增高,常合并食管靜脈曲張、凝血功能障礙,手術(shù)危險(xiǎn)性大大增高[1]。近年大量研究證實(shí)[2-3],肝癌切除術(shù)死亡率與肝硬化肝功能Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān),其中Child-Pugh C級(jí)手術(shù)死亡率高達(dá)60%~70%,多數(shù)臨床醫(yī)師將其列為手術(shù)禁忌證。但此類患者病情加重造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降或危及生命時(shí)常不得不選擇手術(shù)。本文回顧性分析我院2005年6月~2010年6月收治的行肝癌切除術(shù)的Child-Pugh C級(jí)伴有肝炎肝硬化的肝癌患者,旨在探討增加手術(shù)可行性的方法,減少手術(shù)死亡率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組33例,男23例,女10例;年齡35~68歲,平均(44.3±2.5)歲。術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)均為C級(jí),并經(jīng)肝臟CT和術(shù)后病理診斷證實(shí),均伴有肝炎肝硬化。腫瘤直徑 2~12 cm,平均(7.3±2.0) cm;合并門靜脈高壓癥 25 例,門靜脈主干或分支癌栓8例,膽管癌栓5例。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 以腫瘤的位置大小以及肝功能儲(chǔ)備確定肝切除范圍,采用肝段切除或肝段聯(lián)合切除術(shù),手術(shù)時(shí)肝血流阻斷采用間歇性肝門阻斷法或肝內(nèi)雙向阻斷法。術(shù)式包括:半肝切除10例,肝段/葉切除/聯(lián)合肝段切除12例,局限性肝切除11例;其中聯(lián)合肝動(dòng)脈和門靜脈置雙泵8例,肝動(dòng)脈投藥泵置放2例,門靜脈投藥泵置放2例,腹腔投藥泵置放1例;同時(shí)行門靜脈取栓8例,膽總管取栓5例。

    1.2.2 圍術(shù)期治療 ①常規(guī)護(hù)肝及補(bǔ)充維生素K1和維生素C,改善凝血功能,有低蛋白血癥者,補(bǔ)充人血白蛋白或少量血漿,合并門脈高壓癥者予生長(zhǎng)抑素降低門靜脈壓力。②最大限度控制術(shù)中和術(shù)后出血,控制術(shù)中血壓在正常或略低水平,凡凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)3 s者,在術(shù)前、術(shù)后予新鮮血漿或靜滴凝血酶原復(fù)合物。③術(shù)后繼續(xù)護(hù)肝、補(bǔ)充維生素K1和維生素C,同時(shí)輸注止血藥物。術(shù)后72 h常規(guī)予廣譜抗生素預(yù)防性抗感染。

    2 結(jié)果

    手術(shù)失血量 300~3 500 ml,平均(1 407.3±122.0) ml;手術(shù)時(shí)間 2.3~9.0 h,平均(5.3±1.2) h。33 例肝癌患者死亡 5 例,死亡率為15.2%,其中2例術(shù)后24 h內(nèi)腹腔引流管上出血量突然增多,經(jīng)止血及輸血治療無(wú)效死亡;2例術(shù)后有腹水,反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血,最后發(fā)生肝功能衰竭死亡;1例術(shù)后發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),經(jīng)搶救無(wú)效死亡。余28例術(shù)后出現(xiàn)腹水、膽漏、感染、急性腎功能衰竭等各種并發(fā)癥62例次,經(jīng)對(duì)癥治療均痊愈出院。

    3 討論

    據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,我國(guó)肝癌患者中合并肝炎肝硬化者達(dá)80%[4],成為肝癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前肝癌切除術(shù)是最有效的根治方法,早期行肝癌切除術(shù)可顯著改善肝功能狀況和延緩肝癌發(fā)展,提高患者的生存質(zhì)量。多數(shù)臨床資料顯示對(duì)于肝功能處于Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)的肝炎肝硬化患者是比較安全可行的[5]。而當(dāng)Child-Pugh C級(jí)時(shí),肝功能實(shí)際已經(jīng)處于失代償階段,對(duì)肝切除耐受性較差,手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大。因此,目前有關(guān)肝功能Child-Pugh C級(jí)肝炎肝硬化患者行肝癌切除術(shù)的報(bào)道目前仍很少。

    本文資料顯示,33例肝癌患者死亡5例,死亡率為15.2%,余28例雖然術(shù)后出現(xiàn)腹水、膽漏、感染、急性腎功能衰竭等各種并發(fā)癥62例次,但經(jīng)對(duì)癥治療均痊愈出院。這表明,Child-Pugh C級(jí)伴肝炎肝硬化的肝癌患者有很大一部分病例行肝癌切除術(shù)是安全可行的。通過(guò)回顧分析,筆者認(rèn)為合理選擇術(shù)式,控制術(shù)中出血、加強(qiáng)圍術(shù)期治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。①合理選擇術(shù)式:Child-Pugh C級(jí)伴肝炎肝硬化患者肝功能較差,如肝臟切除較大,術(shù)后余肝很難負(fù)荷生理功能的需要,從而增加各種并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)性。因此,醫(yī)生要樹立保肝意識(shí),手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單有效為原則,多采用肝段或肝段聯(lián)合切除術(shù)[6],盡量保留肝臟。②術(shù)中控制出血量:文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中出血量幾乎與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率成正比[7]。大出血會(huì)導(dǎo)致肝組織嚴(yán)重缺氧、門靜脈壓力升高和內(nèi)毒素的吸收,嚴(yán)重影響手術(shù)效果和預(yù)后。筆者在手術(shù)時(shí)盡量避免開(kāi)胸,采用右側(cè)肋緣下切口,進(jìn)腹快、創(chuàng)傷小。術(shù)中暫時(shí)阻斷肝門血流保證術(shù)野清晰,對(duì)減少失血、增加手術(shù)安全性有重要價(jià)值,但缺血后再灌注損傷是加重肝硬化患者手術(shù)并發(fā)癥的重要原因。筆者采用間歇性肝門阻斷法或肝內(nèi)雙向阻斷法,避免大力的游離肝臟和觸動(dòng)肝臟,從而減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。③加強(qiáng)圍術(shù)期治療:對(duì)于Child-Pugh C級(jí)伴有肝炎肝硬化的肝癌患者,任何一種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都有可能是致命的,合理的圍術(shù)期治療至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備,盡可能改善肝功能,使之接近甚至達(dá)到B級(jí),提高患者的手術(shù)耐受力。由于Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者往往存在不同程度的凝血功能障礙,術(shù)后應(yīng)積極予止血治療,注意各臟器功能,尤其是肝腎功能的監(jiān)測(cè)、支持與維護(hù),嚴(yán)重者可酌情輸注血小板、凝血因子等。另外,患者遭受手術(shù)巨大創(chuàng)傷,機(jī)體免疫力下降,術(shù)后應(yīng)常規(guī)予抗生素預(yù)防性抗感染和保肝藥物治療。

    總之,Child-Pugh C級(jí)伴有肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大,但只要選擇合理術(shù)式,術(shù)中控制出血量,加強(qiáng)圍術(shù)期治療,手術(shù)是相對(duì)可行和安全的。

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