門診精神疾病患者治療難點和問題

李梅

(遼寧省精神衛(wèi)生中心 遼寧開原 112300)

在臨床工作中就醫(yī)首先到門診,每日均含有很多表現(xiàn)各異的精神疾病患者求治,為治好每一位患者醫(yī)生天天都面臨各種考驗。

門診工作有其特殊性,時間短促,資料掌握難全,卻要求盡快做出診療決策。而藥物治療是目前公認的最為有效的治療方法,大部分精神疾病患者都需要在門診進行長期的藥物治療,主要是以精神分裂癥為主。如何規(guī)范地采用抗精神病藥物為主的治療和及時評估治療中出現(xiàn)變化以及采取適當?shù)膽獙Υ胧┏蔀殚T診醫(yī)生治療中的關鍵。最為多見的是首發(fā)、反復發(fā)作,難治性和共病為主的分裂癥患者,長期維持和復發(fā)預防也是門診治療中的難點。

1 對象

對來就醫(yī)的患者應明確是否首發(fā)或復發(fā),難治性或共病。是長期維持治療還是復發(fā)預防。(1)目前對首發(fā)患者診斷盡量減少用“精神分裂癥”這一名稱所帶來的病恥或治療抵抗,可用首發(fā)精神病性障礙或心理問題來解釋能使患者接受,配合醫(yī)生治療。但強調(diào)應盡早給予規(guī)范的抗精神病藥治療。首選新型非典型抗精神病學(氯氮平除外)通常選擇單一抗精神病藥物足劑量足療程。即確定選擇的藥物目標逐漸增至治療劑量,盡可能服用6～8周的治療劑量觀察臨床療效和耐受性,達到最佳治療原則,保持兩者的平衡。必要時短期配合用苯二氮卓類藥物。禁止短時期內(nèi)頻繁換藥。初步控制精神癥狀后有目標的減少并停用苯二氮卓類藥物,證實療效明確,繼續(xù)原藥原劑量的鞏固和維持治療,過早減量或中斷治療。都是導致復發(fā)或加重病情的重要原因。如果治療效果不理想在考慮選擇其它結構不同的藥物或聯(lián)合用藥增效等。(2)反復發(fā)作門診就醫(yī)患者：首先明確以往藥物治療的選擇,劑量和可能導致復發(fā)的原因,盡可能采用以往治療獲得明確療效的藥物足劑量長期治療。療效不理想在考慮替換用藥選擇或聯(lián)合用藥增效的方案。值得門診醫(yī)生重視的是,等待充分的療效常需要更為充分的時間,與患者家屬保持良好的溝通和精神科知識的教育。

(3)對所謂“難治性患者”對以往用過的藥物澄清失敗的原因?qū)σ郧坝盟幍膭┝坎蛔?選擇不定,依從不好等情況充分評估。再決定是否選擇氯氮平,電抽搐治療或抗精神病聯(lián)合治療,耐心觀察評估療效,以達到緩解或改善精神癥狀作為臨床治療目標。對精神分裂癥共病其他軀體疾病應充分了解病情的性質(zhì)掌握精神病學的種類、劑量、藥物間相互作用的特點,采取以安全占主導的治療劑量。分裂癥共病抑郁、焦慮等其他精神疾病的患者應就癥狀表現(xiàn),嚴重難度而定,通常首選SSRIS合用。目前專家共識傾向于相對足量新型非典型抗精神病藥長期服用。在門診工作中,患者及家屬在精神疾病緩解后經(jīng)常提出以下問題,什么時候可以停藥？或“不吃藥”？臨床醫(yī)生也常在患者癥狀緩解后不斷的減藥或停藥,而導致患者不斷出現(xiàn)反復發(fā)病主要因素。這兩難問題至今沒有好的辦法,只有通過醫(yī)患治療聯(lián)盟和精神衛(wèi)生健康教育來減少復發(fā)的可能。

2 門診抗精神病藥的選擇

非典型抗精神病藥已成為治療首選,單一用藥的有效率是40%～60%,遠不能滿足臨床診療的要求。所以單一用藥還是聯(lián)合用藥成為近年來頗有爭議的話題,幾乎所有的治療指南或?qū)＜夜沧R都強調(diào)單一治療的重要性,又不能不承認抗精神病聯(lián)合用藥治療在臨床實踐的普及性。目前應強調(diào)在單一用藥治療優(yōu)化的基礎上,未能獲得相應療效時,可考慮聯(lián)合用藥。在聯(lián)合用藥必須充分考慮藥物的不同特點,如高效價與低效價、高選擇性DA阻滯劑或5-羥色胺-多巴胺平衡拮抗劑與多受體作用藥物,藥物間相互作用與不良反應特點,治療靶癥狀與藥物療效普遍性等。聯(lián)合用藥還涉及到具體藥物的治療劑量、費用等問題。關鍵是療效判定。

3 藥物劑量

藥物的選擇是對患者在門診治療中的關鍵,劑量不足是十分常見的問題,對患者的治療劑量能充分優(yōu)化做到相對足劑量。首發(fā)病人用藥時副作用小、依從性好。根據(jù)病期、病程不同而定。首發(fā)患者的治療劑量要低于慢性反復發(fā)作的患者、難治性患者可能需要更高的劑量才能獲得一定的療效。必要時經(jīng)典抗精神病藥物合并非經(jīng)典抗精神病藥物或合并作MECT。另外,臨床實際使用劑量與說明書上規(guī)定劑量存在很大的差別,在符合治療規(guī)范的情況下,如何能采用個體化最佳劑量是一個兩難的問題。

4 耐受性與依從性問題

抗精神科藥長期服用治療中產(chǎn)生不良的藥物反應和耐受性,直接影響到患者長期治療的依從性和治療的結果,而且門診治療中藥物起始量、增量過程,應根據(jù)藥物的不同藥理特性和不良反應特點,采取合適的加藥速度幅度,減少病人在治療初期的拒藥或中斷治療的發(fā)生,長期康復治療劑量、藥物選擇都充分重視患者不良反應,尋求治療量與耐受性之間最佳治療效果。如新型非典型抗精神病藥物或長效制劑,改善了患者的依從性。同時給予必要的心理健康教育,對康復治療起著很大的重要性。

5 醫(yī)患配合家屬支持

門診治療中,家屬對病情的認識配合醫(yī)生治療是治療患者的主要手段,建立良好的醫(yī)患關系能使患者和家屬充滿信心避免發(fā)生“醫(yī)源性難治病例”和頻繁的更換醫(yī)院與醫(yī)生,保持良好的就醫(yī)環(huán)境有助于門診治療的連續(xù)性,幫助家屬和患者心理教育延緩病人的復發(fā)達到康復的目的,因此要求門診醫(yī)生必須具備規(guī)范治療知識和執(zhí)行相關治療指南,確?；颊咴陂T診得到優(yōu)化治療。

綜上所述,門診醫(yī)生在門診治療患者中起到很關鍵作用?；颊叱醢l(fā),入院都要過門診這一關,治愈后鞏固治療康復治療或維持治療都離不開門診,所以門診醫(yī)生需要良好醫(yī)德醫(yī)風,更需要有強烈的責任心。在保護好自己的前提,完善病人的治療方案,減少精神疾病的殘疾率。