超大劑量血管擴張劑成功搶救高血壓急性左心衰竭1例報道

趙鑫峰，李崇劍，周 瓊，吳娜瓊，尤士杰，吳永健

1 資 料

患者，男性，71歲，主因“冠脈支架術(shù)后10年，再發(fā)胸痛20 d”于2010年11月15日入院。入院前20d，在快步行走、上樓梯及接觸冷空氣后即感胸悶、氣短不適，伴有出汗，含服硝酸甘油或異山梨酯（消心痛）5min～6min后可緩解，偶有休息及睡眠中發(fā)作，當?shù)蒯t(yī)院冠脈CT提示：三支病變、原支架通暢，建議行冠脈造影術(shù)，故入住阜外心血管病醫(yī)院。既往有高血壓病10年，血壓最高達180/70mmHg，平素口服卡托普利、尼福達，血壓維持在150/60mmHg左右；糖尿病10年，高脂血癥10年，吸煙40年，20支/日。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸14/min，血壓178/65mmHg；高枕臥位，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率80/min，律齊，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)異常Q波，胸片兩肺輕度淤血；心臟超聲左心房直徑41mm，左心室舒張末直徑48mm，射血分數(shù)0.6，下后壁節(jié)段性室壁運動異常，二尖瓣少量反流。實驗室檢查：N氨基末端利鈉肽前體1 903.8fmol/mL，肌鈣蛋白I 1.768ng/mL；D－二聚體0.54μg/mL，糖化血紅蛋白6.5%，血鉀4.10mmol/L，肌酐155.74μmol/L，尿素氮10.22mmol/L，尿酸525.83μmol/L，尿潛血1＋，蛋白3＋，余未見異常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高性心肌梗死？陳舊性下后壁心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后，高血壓病3級（極高危），高脂血癥，2型糖尿病，腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）。給予抗血小板聚集，擴冠，抗缺血，調(diào)脂，降壓，降糖，保護胃黏膜及對癥等治療。21日晨06：00排大便后突然出現(xiàn)胸憋，氣促，大汗淋漓，四肢濕冷，呼吸頻快，不能平臥，煩躁，發(fā)紺。查體：半臥位，血壓250/113mmHg，兩肺布滿濕啰音及哮鳴音，心率78/分，律齊。心電圖無動態(tài)改變，手指血氧飽和度46%，立即取坐位，雙下肢下垂，麻醉機面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、呋塞米（速尿）、地塞米松、喘定等治療，未見好轉(zhuǎn)且逐漸出現(xiàn)意識模糊，立即予硝酸異山梨醇酯（異舒吉）150μg/min靜脈泵入，聯(lián)合硝普鈉25 μg/min靜脈泵入。同時行橈動脈穿刺行血壓、血氣監(jiān)測，癥狀未見緩解，血壓頑固維持在（220～269）/（79～113）mmHg，肺部啰音同前，再次給予速尿100mg/h靜脈泵入，并逐漸加大異舒吉、硝普鈉劑量直至二者均加量至600μg/min時，血壓逐漸下降。搶救2h后患者意識清晰，血壓降至156/59mmHg，血氧飽和度恢復(fù)為95%，癥狀基本緩解，肺部啰音明顯減少，尿量約800mL。之后數(shù)天根據(jù)血壓調(diào)整異舒吉及硝普鈉劑量并逐漸停藥，未見腎功能惡化。

2 討 論

高血壓急性左心衰竭是高血壓急癥之一，常危及生命，需要緊急治療。該老年患者血壓長期控制不理想，本次因冠心病入院，因排便后突發(fā)血壓劇增，臨床表現(xiàn)為急性左心衰竭，心電圖無動態(tài)改變，屬于高血壓急癥，需要積極穩(wěn)妥降低血壓，關(guān)鍵是迅速降低心臟前、后負荷。利尿劑和血管擴張劑就是首選用藥。

血管擴張劑可以降低血壓，減輕外周阻力，降低前、后負荷和增加組織灌注，從而迅速改善癥狀。硝酸酯類藥物以擴張靜脈作用為主，可減少回心血量，減輕肺淤血，改善癥狀；硝普鹽類藥物既有擴張小動脈又有擴張小靜脈作用，還有改善微循環(huán)作用，適合于嚴重心力衰竭和原有后負荷增加的患者，降壓作用更強大、迅速，但對腎功能有損害。臨床上使用上述兩種血管擴張劑時均以小劑量開始，根據(jù)血壓、病情可逐漸上調(diào)劑量。利尿劑聯(lián)合血管擴張劑可以起到相互協(xié)同作用。本例患者高血壓非常頑固，急性心衰難以糾正，利尿基礎(chǔ)上繼續(xù)加大擴血管藥物劑量直至二者均加量達到600μg/min泵入，并聯(lián)合利尿劑泵入時，血壓才下降，心衰得以緩解。一般硝普鈉最大劑量為5μg/（kg·min）［1］，該患者體重85kg，劑量超過最大劑量，臨床工作中達到該劑量實屬少見。而且該患者存在腎功能不全，理應(yīng)選用對腎功能影響小、不易蓄積的藥物，尤其是高血壓急癥時。例如，尼卡地平是緊急靜脈降壓治療的首選藥物，它在降壓的同時，能增加重要器官的血流量［2］。但因當時搶救時現(xiàn)場無此藥，且考慮到該藥只有擴張大血管作用而改善微循環(huán)作用弱，急性左心衰患者也不適宜使用鈣離子拮抗劑，而硝普鈉如果短時間內(nèi)應(yīng)用也不會造成蓄積，因此，在綜合治療的基礎(chǔ)上超大劑量使用了上述兩種擴血管藥物，最終取得搶救成功。頑固的高血壓急性左心衰竭患者，在嚴密監(jiān)測情況下，大劑量使用血管擴張劑是行之有效的搶救方法，藥物選擇因病而異、因人而異、因地制宜。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：179－180.

［2］ 田國祥，孟慶義.高血壓急癥治療尼卡地平的興起［J］.中國循環(huán)心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，3：6－8.