單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的二期手術(shù)整復(fù)分析

楊志良

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院口腔科，河南新鄉(xiāng) 453000）

唇裂是頭面部最為常見的先天性畸形，大多數(shù)患者常伴有不同程度的鼻畸形。筆者通過對(duì)唇裂鼻畸形發(fā)生的機(jī)制、唇裂發(fā)生、發(fā)育過程中的病理因素的研究發(fā)現(xiàn)，除鼻翼軟骨外，還包括肌肉、上頜骨、鼻中隔軟骨和皮膚等因素，甚至還有醫(yī)源性的，如設(shè)計(jì)相應(yīng)的手術(shù)方法等。我院2001年6月～2009年6月對(duì)不同年齡段的單側(cè)唇裂術(shù)后患者鼻畸形進(jìn)行了手術(shù)整復(fù)治療，取得較為良好的效果。通過對(duì)不同年齡術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪，對(duì)上述問題進(jìn)行了討論和分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者61例，其中，男37例，女24例；年齡7～25歲，平均14.5歲。在此前除行鼻部唇裂手術(shù)外，均未行其他手術(shù)。

1.2 手術(shù)與方法

1.2.1 先將鼻畸形的各種病理變化詳細(xì)分析并分類，再分別制訂治療方法。

1.2.2 鼻翼畸形的矯正：單側(cè)唇裂術(shù)后鼻翼畸形表現(xiàn)為患側(cè)鼻孔扁圓、鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜等，其原因多為患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳發(fā)育不良，導(dǎo)致患側(cè)鼻翼軟骨的位置及外形異常。手術(shù)切口：沿裂側(cè)鼻翼基底切口逐層切開，鈍性分離肌肉，暴露梨狀孔外側(cè)緣。分離鼻翼外側(cè)腳與梨狀孔之間的粘連，在梨狀孔骨膜上向下分離，分離鼻翼肌與頰肌的連，將離斷的患側(cè)鼻翼基底部固定在側(cè)梨狀孔外側(cè)緣的骨膜上，使患側(cè)鼻翼內(nèi)收隆起，以使軟骨穹隆部可以無松弛地上提至健側(cè)高度，通過導(dǎo)引方法將穹隆部軟骨向中線斜上方懸吊于健側(cè)鼻軟骨，如果患側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育不良可行耳廓軟骨或肋軟骨移植手術(shù)。

1.2.3 鼻小柱畸形的矯正：此類畸形多為鼻小柱縮短、鼻小柱偏斜及鼻尖塌陷等畸形，將鼻翼緣與鼻小柱的鳥翼形切口作“V-Y”縫合，用以延長鼻小柱，增加鼻尖高度。將患側(cè)鼻前庭“Z”字形切口的軟骨黏膜三角瓣交叉換位縫合。對(duì)于鼻小柱偏向健側(cè)較明顯的，則可在鼻小柱基部與鼻翼基部皮下進(jìn)行縫合懸吊，使鼻小柱兩側(cè)拉力保持平衡。如需植骨，可取肋軟骨或髂前上嵴軟骨，修剪形成需要的形狀，要根據(jù)鼻背和鼻小柱的實(shí)際情況,調(diào)整好高度，再植入鼻小柱內(nèi)。下端應(yīng)垂直正對(duì)修整后的鼻前棘，上端應(yīng)位于兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳之間，高度與鼻翼軟骨體部頂端高度保持一致。將患側(cè)的鼻翼軟骨向上提起，使其與健側(cè)對(duì)稱、高度保持一致，然后縫合固定植入的軟骨。將兩側(cè)鼻翼軟骨體部在鼻尖處與置入的軟骨進(jìn)行懸吊縫合固定。如必要時(shí)，可將患側(cè)鼻翼軟骨與同側(cè)、健側(cè)鼻側(cè)軟骨縫合固定在一起，以增加懸吊的力量，然后將預(yù)先保留的小結(jié)締組織脂肪小瓣覆蓋于植入軟骨的鼻尖端。

1.2.4 鼻孔形態(tài)的外固定：創(chuàng)口縫合后鼻梁旁用紗卷固定，鼻孔內(nèi)用硅膠管等材料，根據(jù)健側(cè)鼻孔的形狀和大小，制成環(huán)形支撐物，支撐鼻孔1～6個(gè)月，以支撐鼻翼、保持外形以及拮抗后期的瘢痕收縮。

2 結(jié)果

本組病例均取得良好的即刻效果，患者鼻翼及鼻小柱畸形都有明顯改善，移植軟骨未發(fā)生明顯吸收，鼻翼塌陷、鼻孔形態(tài)得到明顯改善，切口瘢痕不明顯，效果滿意。所有患者局部傷口愈合良好，61例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月～2年?；颊邿o移植軟骨排出，鼻外形維持良好，患者滿意。

3 討論

唇裂是先天性頜面發(fā)育畸形，具有獨(dú)特的病理解剖學(xué)特點(diǎn)與外科整復(fù)方法，累及唇部皮膚、黏膜、肌肉、軟骨和骨，絕大多數(shù)在一期修復(fù)后需要再做一次或幾次整復(fù)，以使其鼻唇接近或達(dá)到正常形態(tài)[1]。單側(cè)唇裂鼻畸形的修復(fù)對(duì)整形外科醫(yī)師來說是一種挑戰(zhàn)。單側(cè)唇裂患者一期術(shù)后常遺留不同程度的鼻畸形，常需二期手術(shù)整復(fù)，二期手術(shù)治療的效果直接決定了患者的容貌和形象，鼻畸形的矯正是其治療中的重點(diǎn)。目前對(duì)鼻畸形的治療方法國內(nèi)外專家意見不一，采用的手術(shù)方法不勝枚舉[2-3]；而鼻畸形手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇長期以來一直是大家爭論而又亟待解決的問題之一。關(guān)于鼻畸形手術(shù)整復(fù)的時(shí)間，單側(cè)唇裂初期時(shí)是否應(yīng)同時(shí)施行鼻翼畸形矯治的問題，目前尚無統(tǒng)一的見解[1,4-5]。目前有的觀點(diǎn)主張?jiān)?6～18歲鼻部發(fā)育基本穩(wěn)定后進(jìn)行，也有學(xué)者認(rèn)為早期行鼻畸形修復(fù)術(shù)是可行的。有學(xué)者主張?jiān)缙谛写搅研迯?fù)術(shù)的同時(shí)進(jìn)行鼻畸形矯正術(shù)[6]。

就唇裂鼻畸形的修復(fù)技術(shù)和效果而言，方法眾多，效果也相差無幾；而唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇長期以來則一直是爭論而又亟待解決的主要問題之一。本組病例分析顯示，對(duì)不需要進(jìn)行植骨的患者早期修復(fù)鼻畸形對(duì)鼻翼軟骨生長發(fā)育并不產(chǎn)生明顯的干擾影響。由于嬰幼兒的鼻翼軟骨弱小纖細(xì)，過分的解剖會(huì)增加創(chuàng)傷影響鼻翼軟骨后期的生長發(fā)育，術(shù)中剝離出血形成的瘢痕均可在后期造成患側(cè)鼻孔縮小變形，而致兩側(cè)嚴(yán)重不對(duì)稱，再次矯正十分困難。因此，初期手術(shù)時(shí)進(jìn)行較徹底的鼻翼畸形矯治弊大于利，部分專家主張分期施術(shù)，在患者面部各器官發(fā)育基本完成時(shí)再施行鼻畸形矯治為宜，對(duì)于需要植骨的患者仍以其發(fā)育成熟后進(jìn)行手術(shù)為宜?，F(xiàn)在，隨著人們生活水平的提高，對(duì)此手術(shù)術(shù)后效果的要求越來越高?？偨Y(jié)分析單側(cè)唇裂鼻畸形的不同治療方法和適應(yīng)證，可以不斷完善此類手術(shù)，更好地滿足患者的要求。

[1]李增健,白曉峰,劉強(qiáng),等.單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矯正[J].中國美容整形外科雜志,2008,19(4):250-252.

[2]Madorsky SJ,Wang TD.Unilateral cleft rhinoplasty:a review[J].Otolaryngol Clin North Am,1999,32(4):669-682.

[3]Cutting CB.Secondary cleft lip nasal reconstruction:state of the art[J].Cleft Palate Craniofac J,2000,37(6):538-541.

[4]鄧細(xì)河,翟佳羽,徐達(dá)傳,等.嬰兒單側(cè)完全性唇裂鼻畸形同期整復(fù)術(shù)后發(fā)育的近期觀察[J].中華整形外科雜志,2009,25(2):89-92.

[5]劉明生.自體耳軟骨在單側(cè)唇裂并發(fā)鼻畸形修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2009,20(1):40-41.

[6]陳偉練,唐世杰.單側(cè)唇裂鼻畸形初期整復(fù)現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,10(3):416-419.