脊髓型和傳統(tǒng)型多發(fā)性硬化癥患者激素治療的臨床轉(zhuǎn)歸

張慧敏 ，梁戰(zhàn)華 *，李 礪 ，趙 航

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連 116011；2.大連機(jī)車醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連 116011

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白 質(zhì)炎癥性脫髓鞘為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，臨床特點(diǎn)存在著時(shí)間、空間多發(fā)性，臨床癥狀多種多樣，而我國MS患者又有著自己的特點(diǎn)。我國MS最常見癥狀是視神經(jīng)癥狀，病程中最常累及的部位為脊髓[1]。近年僅以脊髓病灶為主引起臨床表現(xiàn)的MS即脊髓型MS報(bào)道較多。

1 資料與方法

1.1 資料來源及診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集2009年1～12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，臨床確診的多發(fā)性硬化患者共28例，其中女性19例，男性9例，起病年齡為12～61歲。其中脊髓受累者18例，以脊髓損害為臨床表現(xiàn)的MS即脊髓型MS為15例，占53.57%，女性12例，男性3例，其中30～50歲高發(fā)（86.66%），平均首發(fā)年齡41.5歲。以顱內(nèi)癥狀為首發(fā)者即傳統(tǒng)型MS13例，占46.43%，女性7例，男性6例，平均年齡34.4歲，20～40歲為高發(fā)年齡組 （69.23%）。全部病例病程均符合McDonald的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年修訂版）[2]，全部病例隨診觀察1年以上。

1.2 臨床癥狀

在脊髓型MS病例中15例均有淺感覺障礙，其中11例還合并有深感覺障礙。胸腹束帶感8例，痛性痙攣1例。運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)雙下肢癱10例（66.67%），四肢癱3例（20.00%），2例無肢體活動(dòng)障礙（13.33%）。Lhemnitte征4例，括約肌功能障礙9例，四肢腱反射活躍者5例，雙下肢腱反射活躍6例，雙下肢腱反射減弱者2例，雙上肢減弱者1例，腱反射正常1例，13例腹壁反射消失，12例有病理反射。傳統(tǒng)型MS病例中肢體癱瘓11例，包括四肢癱、截癱、偏癱、單癱。感覺障礙9例，包括半身感覺障礙、節(jié)段性感覺障礙、感覺異常。二便障礙5例，病理征12例，視力障礙4例，視神經(jīng)萎縮1例，水平眼震3例，共濟(jì)失調(diào)1例，眼肌麻痹伴復(fù)視2例，眩暈、惡心、嘔吐1例，發(fā)作性癥狀2例，頸強(qiáng)2例，假性球麻痹3例，霍納征1例。

1.3 發(fā)病部位

脊髓型MS中視覺誘發(fā)電位提示視神經(jīng)受累者11例，脊髓病變部位頸髓受累者13例，胸髓受累者12例，共8例患者（53.33%）先后出現(xiàn)顱內(nèi)病灶（首次住院頭部MRI顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶者2例，第二次住院發(fā)現(xiàn)者6例）。傳統(tǒng)型MS病例中頭部MRI好發(fā)部位為側(cè)腦室旁白質(zhì)，腦干，額頂葉，小腦等，視神經(jīng)受累者8例，頸胸髓受累者3例。

1.4 激素治療及預(yù)后

除1例患者因股骨頭壞死采用免疫抑制劑治療，1例因癥狀輕微予潑尼松60 mg口服，其余26例患者均采用急性期甲潑尼龍500 mg沖擊治療，此后改予甲潑尼龍或潑尼松60 mg頓服，在1個(gè)月內(nèi)減量停藥。脊髓型MS平均復(fù)發(fā)次數(shù)2.47次，其中3例患者因反復(fù)發(fā)作長期口服潑尼松及免疫抑制劑，此后未再發(fā)病。傳統(tǒng)型MS平均復(fù)發(fā)次數(shù)1.46次。

2 結(jié)果

多發(fā)性硬化患者以女性居多，本組病例男∶女為1∶2.11。脊髓癥狀首發(fā)者15例占總數(shù)53.57%，以頸髓、胸髓受累常見。視神經(jīng)是MS最常見受累部位，占本組中85.71%。傳統(tǒng)型多發(fā)性硬化好發(fā)年齡在20～40歲，平均起病年齡34.40歲，脊髓型多發(fā)性硬化好發(fā)年齡在30～50歲，平均起病年齡41.50歲，明顯晚于典型MS組。同等條件下皮質(zhì)類固醇治療，脊髓型MS復(fù)發(fā)次數(shù)2.47次高于典型MS的1.46次。

3 討論

多發(fā)性硬化是自身免疫性疾病，病因及發(fā)病機(jī)制不明，以女性患者居多，男女比例為 1∶1.04～1∶2.4[1，3]。 中國 MS 患者中脊髓型比例偏高，大致為11.8%～74%，受累部位以頸、胸髓為最常見[4-5]。脊髓型MS是多發(fā)性硬化癥的一種亞型，其病變局限于脊髓或病變分散于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但引起的癥狀和體征主要源于脊髓內(nèi)的病灶，脊髓型MS發(fā)病年齡相對要晚。本組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果與以上情況基本一致。

本組病例28例中27例均于急性期應(yīng)用了甲潑尼龍，治療效果良好，癥狀明顯改善。此后采用傳統(tǒng)激素治療方法，脊髓型MS的復(fù)發(fā)幾率（2.47次）明顯高于傳統(tǒng)型MS的復(fù)發(fā)幾率(1.46次)。針對本組病例中病情不斷惡化的3例患者給予長期口服小劑量激素治療后，癥狀改善，而且此后隨訪數(shù)月未再復(fù)發(fā)。那么是否小劑量激素延長治療時(shí)間可以減少脊髓型MS的復(fù)發(fā)幾率呢？還是我們沒有應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑所以增加了復(fù)發(fā)的幾率。免疫調(diào)節(jié)劑是否可以減少脊髓型MS的復(fù)發(fā)比例各方意見不一，Warabi的一項(xiàng)研究認(rèn)為盡管β-干擾素是治療MS的有效藥物，但是它對于視神經(jīng)脊髓炎患者或合并有嚴(yán)重視神經(jīng)和脊髓病變的MS患者有使復(fù)發(fā)次數(shù)增多的危險(xiǎn)[6]。但目前β-干擾素被多數(shù)醫(yī)生認(rèn)定對維持病情穩(wěn)定有效。然而因?yàn)槊庖哒{(diào)節(jié)劑價(jià)格較高，應(yīng)用受到限制，在我國尤其是基層醫(yī)院糖皮質(zhì)激素在MS急性期及緩解期的治療應(yīng)用仍然廣泛。在不具備免疫調(diào)節(jié)劑治療的環(huán)境下，激素是短期治療還是長期小劑量口服，值得我們深思。ZIVAD INOV等(2001年)對復(fù)發(fā)緩解型MS患者進(jìn)行的隨機(jī)對照研究表明，長期間隔性甲潑尼龍沖擊治療較僅在復(fù)發(fā)期給予甲潑尼龍可明顯減少病灶體積、腦實(shí)質(zhì)體積、使復(fù)發(fā)率降低，而不良反應(yīng)沒有明顯增加[7]。目前公認(rèn)的以脊髓癥狀為主要表現(xiàn)的視神經(jīng)脊髓炎的緩解期治療以免疫抑制劑及小劑量甲潑尼龍為主[8]。是否可考慮脊髓型MS緩解期也可以加用小劑量激素治療以減少復(fù)發(fā)，具體激素治療是否可行還有待于進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明。

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