共轉(zhuǎn)性斜視矯正術(shù)麻醉方法的改進(jìn)體會(huì)

李 克

廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院眼科，廣西玉林 537000

斜視是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，屬眼外肌疾病，其病因復(fù)雜，是一種常見(jiàn)眼病，可分為共轉(zhuǎn)性斜視和麻痹性斜視兩大類[1]。共轉(zhuǎn)性斜視又稱共同性斜視，指眼肌本身及其神經(jīng)支配均無(wú)器質(zhì)性病變而發(fā)生眼位向兩側(cè)偏斜者，包括共轉(zhuǎn)性外斜視和共轉(zhuǎn)性內(nèi)斜視，其特征為眼位偏向顳側(cè)（或鼻側(cè)），眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)復(fù)視。其手術(shù)也是眼科較常見(jiàn)的手術(shù)，由于手術(shù)存在眼心反射且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后要求蘇醒迅速、徹底，因此如何合理控制麻醉及確保手術(shù)安全，降低術(shù)后并發(fā)癥，是我們一直探討的問(wèn)題。所以術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)直肌的牽拉并縮短手術(shù)時(shí)間。局部麻醉分為表面麻醉、結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉和球后阻滯麻醉三種[2]。傳統(tǒng)手術(shù)多采用利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉手術(shù)，致使術(shù)中結(jié)膜、筋膜組織水腫、出血，影響術(shù)中手術(shù)操作及手術(shù)的效果，更甚者術(shù)中出現(xiàn)眼心反射（眼胃反射）以至手術(shù)不能進(jìn)行。近年來(lái)，我科改用鹽酸奧布卡因表面麻醉代替過(guò)去的利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)行共轉(zhuǎn)性斜視矯正手術(shù)，取得了不錯(cuò)的成績(jī)，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年12月我科收治共轉(zhuǎn)性斜視大齡兒童及成年患者43例。按麻醉方法分組，觀察組26例，男16例，女10例，年齡14～42歲，平均16.6歲；對(duì)照組17例，男11例，女6例，年齡13～43歲，平均15.9歲。斜視度均＞25°。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾后，結(jié)膜囊點(diǎn)滴鹽酸奧布卡因行表面麻醉后行常規(guī)共同性斜視手術(shù)。刺激結(jié)膜無(wú)疼痛后，用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，在肌附著點(diǎn)附近作結(jié)膜切口，暴露直肌后再滴，即可達(dá)到術(shù)中無(wú)痛，對(duì)個(gè)別患者耐受性差，可增加眼藥點(diǎn)滴次數(shù)。對(duì)照組采用球結(jié)膜下利多卡因浸潤(rùn)麻醉后行常規(guī)共同性斜視手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后四環(huán)素素眼膏涂眼，術(shù)后第1天祛包扎，常規(guī)點(diǎn)抗生素眼藥水，部分患者根據(jù)術(shù)后的結(jié)膜水腫情況給予含地塞米松眼液點(diǎn)眼。記錄和比較兩組每條肌肉手術(shù)時(shí)間及兩組的不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組每條肌肉手術(shù)時(shí)間比較

通過(guò)麻醉方法的改進(jìn)，觀察組中每條肌肉手術(shù)時(shí)間約為15 min，對(duì)照組中每條肌肉手術(shù)時(shí)間約為18 min，平均每條肌肉手術(shù)時(shí)間縮短約3 min。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明麻醉方法的改進(jìn)確實(shí)有效。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中無(wú)眼心（眼胃）反射出現(xiàn)，無(wú)明顯過(guò)矯及欠矯病例，無(wú)明顯結(jié)膜瘢痕出現(xiàn)等并發(fā)癥。對(duì)照組有1例術(shù)中出現(xiàn)因眼胃反射而嘔吐，過(guò)矯1例，欠矯1例，3例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕。兩組并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.93，P<0.01）。

3 討論

斜視的發(fā)病較多見(jiàn)于女性，早期常從間歇性外斜視開(kāi)始，逐漸發(fā)展成恒定性外斜[3]，會(huì)嚴(yán)重影響人們的雙眼視覺(jué)功能，患者通常沒(méi)有良好的立體視力。立體視力是指只有人類和高等動(dòng)物才具有的高級(jí)視覺(jué)功能，是人們從事精細(xì)工作的先決條件之一。如沒(méi)有良好的立體視覺(jué)，在工作和生活方面將受到很大的限制。據(jù)報(bào)道，大部分斜視患者都同時(shí)患有弱視。由于斜視患者長(zhǎng)時(shí)間只使用一只眼，另一只眼將造成廢用性視力下降或停止發(fā)育，即便日后戴合適的眼鏡，視力也達(dá)不到正常水平。人類的雙眼視覺(jué)在嬰幼兒時(shí)期開(kāi)始發(fā)育，此期內(nèi)任何異常視覺(jué)經(jīng)歷，特別是由于視軸不平行，引起的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或單眼抑制均可能使尚未發(fā)育或未完善的雙眼視覺(jué)停頓，因此，斜視發(fā)生在關(guān)鍵期或關(guān)鍵期后，其預(yù)后大為不同。在兒童時(shí)期患上斜視還可能會(huì)影響全身骨骼的發(fā)育，如先天性麻痹斜視的代償頭位，使頸部肌肉攣縮和脊柱發(fā)生病理性彎曲，及面部發(fā)育不對(duì)稱。因此，發(fā)現(xiàn)斜視后，應(yīng)近早采取治療措施。

斜視既影響視功能，又影響患者美觀。但對(duì)于大齡兒童及成年人而言，術(shù)后的美容效果跟視功能的改善同樣重要，甚至更注重于美容效果，原因在于超齡后患者視功能的改善機(jī)會(huì)不大。通常情況下，共轉(zhuǎn)性斜視只能采取手術(shù)治療，以恢復(fù)患者的視力和促進(jìn)患者面部美觀。因此是否能充分矯正眼位及減少術(shù)后結(jié)膜瘢痕形成顯得相當(dāng)重要。斜視手術(shù)雖然看似簡(jiǎn)單，但由于是眼外肌的手術(shù)，有出現(xiàn)眼心（眼胃）反射的可能，因而手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)及難度，有時(shí)會(huì)使手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行。眼心反射是指眼球在摘除、受壓或眼肌牽拉時(shí)受機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩或心率紊亂，伴有胸悶不適等異常感覺(jué)，嚴(yán)重者可起心搏驟停，臨床上多見(jiàn)伴有惡心、嘔吐，因此有人稱之為眼胃反射。因此，如何降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度，避免眼心反射現(xiàn)象是手術(shù)醫(yī)師須努力的方向。

以往對(duì)于共轉(zhuǎn)性斜視矯正手術(shù)的麻醉方法（本組研究只觀察大齡兒童及成人），筆者曾采用神經(jīng)阻滯麻醉 （球后麻醉），但因其容易出現(xiàn)球后出血、眼球穿通、眶內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、中央動(dòng)脈阻塞、黑朦、麻醉劑誤注入血管、中樞抑制甚至死亡及其他的一些術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，且術(shù)中不能觀察眼位，臨床治愈率不高（過(guò)矯或欠矯）的缺點(diǎn)而放棄。在后一段時(shí)間內(nèi)，改進(jìn)用利多卡因局部結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行手術(shù)，卻發(fā)現(xiàn)其容易導(dǎo)致結(jié)膜筋膜水腫，影響對(duì)肌肉的分離而增加出血機(jī)會(huì)，進(jìn)而使術(shù)野暴露欠佳，影響操作的準(zhǔn)確性及連續(xù)性，無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加對(duì)肌肉的牽拉，這必然使眼心（眼胃）反射的發(fā)生機(jī)會(huì)增加，并且由于肌肉牽拉所致的本體感覺(jué)，患者仍舊有強(qiáng)烈的疼痛感和肌肉酸脹感[4]。筆者認(rèn)為只有在術(shù)中減少對(duì)肌肉的牽拉才是減輕或減少出現(xiàn)眼心 （眼胃）反射癥狀的更好的措施，才能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)的成功率。因此，不少學(xué)者積極研究能否采用另外一種副作用較小、麻醉效果較好的藥物及麻醉方法來(lái)代替結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。

表面麻醉又稱黏膜麻醉，是指將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過(guò)黏膜而阻滯位于黏膜下的神經(jīng)末梢，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時(shí)性感覺(jué)喪失的現(xiàn)象[5]。行點(diǎn)眼表面麻醉，對(duì)角膜上皮無(wú)損害，不影響角膜上皮再生，術(shù)后無(wú)角膜刺激癥狀，術(shù)后反應(yīng)輕，更有利于術(shù)中觀察眼位。同時(shí)使用鹽酸奧布卡因作為麻醉藥物，更可提高手術(shù)麻醉效果。鹽酸奧布卡因是眼科領(lǐng)域內(nèi)的表面麻醉藥物代表，其麻醉效果顯效時(shí)間平均為16 s，麻醉持續(xù)時(shí)間平均為13分51秒，通過(guò)阻斷Na+通道，減少Na+內(nèi)流，從而影響動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，呈現(xiàn)麻醉作用，用藥后痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)、壓覺(jué)依次消失，恢復(fù)時(shí)順序則相反。并且有文獻(xiàn)報(bào)道，鹽酸奧布卡因的表面麻醉強(qiáng)度約為可卡因的20倍，藥物滴入結(jié)膜囊，主要分布于眼前節(jié)段組織，如結(jié)膜、角膜、房水，其次是虹膜、睫狀體，因此能更好地產(chǎn)生麻醉效果。其安全范圍廣，毒性低，組織穿透力強(qiáng)，無(wú)擴(kuò)張血管作用，并且對(duì)瞳孔無(wú)影響。因此使用鹽酸奧布卡因作為斜視矯正手術(shù)的麻醉藥物，其作用和效果是毋庸質(zhì)疑的。

綜上所述，采用鹽酸奧布卡因行表面麻醉術(shù)能使結(jié)膜筋膜組織水腫減輕及出血減少，能夠減輕患者疼痛感和不適感，使術(shù)中手術(shù)量的測(cè)量及手術(shù)操作的準(zhǔn)確性增加，并能在術(shù)中即時(shí)觀察眼位，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，可相對(duì)地減少過(guò)矯及欠矯的幾率，還可以避免因局部浸潤(rùn)麻醉、球周或球后麻醉而導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥的發(fā)生，是眼科手術(shù)中最為簡(jiǎn)便、安全、作用快捷的麻醉方法，已廣泛用于眼科各類手術(shù)。此外，若術(shù)中對(duì)筋膜組織的過(guò)分干擾，出現(xiàn)水腫致筋膜、結(jié)膜組織層次無(wú)法分清，縫合結(jié)膜切口時(shí)無(wú)法找出真正的結(jié)膜創(chuàng)緣進(jìn)行縫合會(huì)出現(xiàn)術(shù)后結(jié)膜瘢痕而影響患者的美容效果，達(dá)不到手術(shù)的要求，但由于表面麻醉能夠充分控制術(shù)中出血量，減輕對(duì)肌肉的牽拉，對(duì)筋膜組織不具影響，因此也恰好能降低這一并發(fā)癥發(fā)生的幾率[6]。

在本研究中，觀察組病例應(yīng)用鹽酸奧布卡因行表面麻醉可使手術(shù)少受麻醉干擾，減輕患者的手術(shù)疼痛感和消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，從而增加了手術(shù)安全和有效性，平均每條肌肉手術(shù)時(shí)間縮短約3 min，能夠降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)眼心反射，無(wú)明顯的過(guò)矯及欠矯病例，無(wú)明顯結(jié)膜瘢痕出現(xiàn)。對(duì)照組有1例術(shù)中因出現(xiàn)眼胃反射而嘔吐，1例出現(xiàn)過(guò)矯，1例出現(xiàn)欠矯，3例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕。兩組并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。因此，在鹽酸奧布卡因表面麻醉下行斜視矯正術(shù)是斜視手術(shù)較為理想的麻醉方法，表面麻醉便捷、安全、有效、并發(fā)癥少，能夠提高手術(shù)的成功率，改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，值得臨床大膽嘗試與推廣應(yīng)用。

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