膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的MRI診斷

孫宇

遼寧省鞍山市中醫(yī)院影像科，遼寧鞍山 114000

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是發(fā)生于關(guān)節(jié)、腱鞘或滑囊的一種慢性滑膜增殖性疾病，傳統(tǒng)X線平片及CT檢查缺乏特征性，診斷主要依靠病理。本文回顧性分析10例經(jīng)病理證實的PVNS的MRI資料，旨在探討MRI對PVNS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2004年1月～2009年12月行MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)（或關(guān)節(jié)鏡）和病理證實的10例PVNS資料，其中，男5例，女5例；年齡18～56歲，平均38歲。病變均為單發(fā)。病程3個月～15年，平均2.5年。10例患者均表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛，活動不同程度受限；浮髕試驗陽性9例。

1.2 檢查方法

6例PVNS行MRI平掃，4例同時行MRI平掃及增強檢查。儀器采用1.5T超導(dǎo)MR機（Siemens Symphony）。檢查序列及參數(shù)為：平掃行SET1WI矢位，F(xiàn)LT2*WI矢、軸位，TIRT2WI冠位，增強掃描行SE T1WI+FS矢、冠、軸位，層厚4～5 mm，層間距0.8 mm。增強檢查采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）作為對比劑，劑量為2 ml/kg。

2 結(jié)果

2.1 滑膜增厚部位及信號特點

本組10例均為彌漫型PVNS，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜不同程度腫脹、增厚，呈絨毛狀、結(jié)節(jié)狀，位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊5例，外側(cè)關(guān)節(jié)囊2例，內(nèi)外側(cè)同時受累3例，髕上囊6例。4例增生的滑膜結(jié)節(jié)突破關(guān)節(jié)囊，進入腘窩。增厚的滑膜T1WI呈等信號5例、稍高信號1例和低信號4例；T2WI呈高信號2例，高、低混雜信號8例，T2*WI低信號更為明顯。增強掃描增厚滑膜及結(jié)節(jié)呈中度至明顯增強，部分信號欠均勻。

2.2 骨質(zhì)侵蝕性改變

本組8例顯示相鄰骨結(jié)構(gòu)侵蝕性改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨被壓迫變薄或侵蝕中斷，邊緣毛糙；6例并發(fā)關(guān)節(jié)面下單發(fā)或多發(fā)大小不等的囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣見線狀短T1短T2信號，鄰近骨髓顯示為斑片狀水腫改變。2例骨質(zhì)形態(tài)、信號未見異常。

2.3 關(guān)節(jié)積液

本組9例伴有膝關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)腔積液在T2WI呈明顯高信號，以髕上囊尤為明顯。1例無關(guān)節(jié)腔積液。

3 討論

3.1 PVNS的概述及病因

膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是一種病因不明的良性滑膜增生病變，較少見[1]。有人認為本病具有腫瘤及炎癥雙重性質(zhì)[2]。關(guān)于病因有學(xué)者認為與外傷后反復(fù)出血、脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，近期亦有學(xué)者提出本病與7號染色體呈三體陽性有關(guān)，但真正原因尚待研究。臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)進行性腫脹及血性關(guān)節(jié)液。30～40歲為發(fā)病高峰期，無顯著性差異。通常為單關(guān)節(jié)發(fā)病，以膝關(guān)節(jié)最常見，其次分別為髖、踝、肩關(guān)節(jié)。根據(jù)病變范圍可分為彌漫型和局限型兩種：彌漫型主要為滑膜不規(guī)則廣泛增生，長滿大小不等結(jié)節(jié)或絨毛狀突起，易出血導(dǎo)致含鐵血黃素沉著，增殖的絨毛可侵入關(guān)節(jié)軟骨或骨端關(guān)節(jié)面下，亦可突破關(guān)節(jié)囊，侵犯周圍軟組織，出現(xiàn)軟組織結(jié)節(jié)。局限型以滑膜單個結(jié)節(jié)狀腫塊為特征。PVNS惡變較罕見，可能與反復(fù)多次發(fā)病有關(guān)，可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

3.2 PVNS的病理基礎(chǔ)

早期病變表現(xiàn)為滑膜肥厚充血，表面絨毛增生、聚集，形成海綿墊狀改變。有的絨毛融合成結(jié)節(jié)樣，內(nèi)有含鐵血黃素沉著及脂質(zhì)、纖維基質(zhì)和多核巨細胞等，并具有豐富毛細血管，易引起關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血。從而使得含鐵血黃素在增生的滑膜內(nèi)沉積，刺激滑膜進一步增生，局部血供更為豐富，出血量亦有增加，而反復(fù)的出血使滑膜增生加劇，形成惡性循環(huán)。病變繼續(xù)發(fā)展，增殖的絨毛可破壞關(guān)節(jié)囊，侵犯周邊軟組織，并通過關(guān)節(jié)軟骨、骨與關(guān)節(jié)交界部或沿韌帶附著處侵犯骨組織，形成關(guān)節(jié)周圍異常軟組織影及局部骨質(zhì)缺損。

3.3 PVNS的MRI表現(xiàn)

3.3.1 滑膜增生表現(xiàn) PVNS局限型表現(xiàn)為局部結(jié)節(jié)或片帶狀異常信號，相應(yīng)區(qū)域鄰近結(jié)構(gòu)受壓變形，本組無局限型病例。彌漫型較常見，本組10例均為彌漫型，MRI主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜彌漫不規(guī)則增厚，呈結(jié)節(jié)狀、絨毛狀。增厚滑膜可突破關(guān)節(jié)囊，突入周圍軟組織，于軟組織內(nèi)形成結(jié)節(jié)狀、團塊狀異常信號影。由于PVNS易反復(fù)出血，決定了其病變信號的不確定性。單純滑膜增生在T1WI上呈等/低信號，T2WI上呈等/稍高信號。增生的滑膜內(nèi)通常有含鐵血黃素沉積，導(dǎo)致局部磁場明顯不均勻，產(chǎn)生順磁性效應(yīng)，在T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為低信號，該征象是診斷PVNS的可靠依據(jù)，梯度回波序列更明顯，表現(xiàn)為極低信號。增強掃描增生的滑膜和結(jié)節(jié)均顯著強化，呈線狀、羽毛狀及結(jié)節(jié)狀，強化欠均勻，其內(nèi)可見點狀或結(jié)節(jié)狀低信號影。韌帶表面增厚的滑膜及其混雜的信號可使韌帶顯示欠佳，在外傷患者中易誤診為韌帶損傷，這在前、后交叉韌帶區(qū)尤為明顯，增強掃描可更好、更完整地顯示交叉韌帶，利于鑒別。

3.3.2 骨質(zhì)侵蝕性改變 關(guān)于骨受侵多數(shù)認為滑膜結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長，導(dǎo)致其壓力增高，在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，滑膜結(jié)節(jié)通過血管間隙孔道進入骨內(nèi)[3-4]。滑膜結(jié)節(jié)骨侵蝕主要表現(xiàn)為軟骨及骨局限性缺損。關(guān)節(jié)軟骨受累多從關(guān)節(jié)邊緣部位開始，增生的絨毛結(jié)節(jié)逐漸形成血管翳樣團塊，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，造成軟骨邊緣毛糙，呈長T1長T2信號，TIR呈明顯高信號[5]。關(guān)節(jié)軟骨的破壞常見于股骨關(guān)節(jié)面與髕下脂肪墊相接觸及與膝后部脂肪墊相接觸的部位。骨皮質(zhì)侵蝕表現(xiàn)為邊緣性骨皮質(zhì)受壓凹陷、皮質(zhì)變薄，以股骨內(nèi)、外髁明顯，呈長T1長T2信號。較大的骨侵蝕可見其內(nèi)的滑膜組織與關(guān)節(jié)滑膜相連，二者MRI信號一致。本組有8例膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)侵蝕性改變，占80%。

3.3.3 關(guān)節(jié)積液 PVNS通常伴有關(guān)節(jié)腔積液，大多為血性積液，T1WI信號可升高，與出血時間相關(guān)。

3.4 鑒別診斷

本病需與其他引起滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨破壞的疾病相鑒別，①滑膜肉瘤：多發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊，邊界模糊不清，T2WI信號明顯高于肌肉，內(nèi)部無含鐵血黃素沉著導(dǎo)致的顯著低信號區(qū)；鄰近骨質(zhì)可有溶骨性破壞、骨質(zhì)疏松及骨膜反應(yīng)等。②血友病關(guān)節(jié)炎：亦為關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血，繼發(fā)含鐵血黃素均勻沉積于關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁，而非結(jié)節(jié)樣改變；DR平片關(guān)節(jié)面變平是其特征性變化；結(jié)合性別、病史及血液檢查可與PVNS鑒別。③關(guān)節(jié)結(jié)核：多有骨質(zhì)疏松，主要累及關(guān)節(jié)的非承重面，滑膜內(nèi)無含鐵血黃素沉著特征改變。④滑膜軟骨瘤?。宏P(guān)節(jié)內(nèi)可見多發(fā)游離體，若游離體發(fā)生鈣化，X線平片顯示清楚，具有特征性；滑膜增厚不如PVNS明顯，亦缺乏含鐵血黃素沉著的特異性低信號。

總之，結(jié)節(jié)狀滑膜增生及其內(nèi)含鐵血黃素沉著，在T1WI、T2WI呈明顯的低或中等信號為PVNS特征性MRI表現(xiàn)，具有定性診斷作用。MRI具有良好的軟組織分辨力及可任意方向成像的優(yōu)點，可更好地顯示病灶及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。特別是PVNS早期無骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)活動未受限時，MRI亦能明確顯示增生的滑膜和含鐵血黃素沉著，為定性診斷和手術(shù)治療提供重要幫助。因為MRI的無創(chuàng)傷性，應(yīng)成為PVNS術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的首選檢查方法。

[1]Dorwart RH,Genant HK,Johnston WH,et al.Pigmented villonodular synovitis of synovial joints:clinical,pathologic and radiologic features[J].AJR,1984,143:877-885.

[2]尤玉華,趙濤,劉薇,等.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的MRI表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2003,37(6):488-492.

[3]Jelinek JS,Kransdorf MJ,Utz JA,et al.Imaging of pigmented villonodular synovitis with emphasis on MRimaging[J].AJR,1989,152(2):337-342.

[4]Llauger J,Palmer J,Roson N,et al.Pigmented villonodular synovitis and giant cell tumors of the tendon sheath:radiologic and pathologic features[J].AJR,1999,172(4):1087-1091.

[5]谷韶平,張有明.關(guān)節(jié)鏡結(jié)合放射療法對膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的診療價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(1):129-130.