毒性彌漫性甲狀腺腫從足厥陰肝經(jīng)辨證探析

楊 莉，祝錦文，邵迎新

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430061；2.湖北省黃岡市康泰醫(yī)院，湖北黃岡 438000；3.湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院，湖北黃岡 438000

隨著生活、工作的壓力加重，環(huán)境因素的改變，近年來甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增高，有資料統(tǒng)計(jì)已接近或超過糖尿病的發(fā)病率[1]。毒性彌漫性甲狀腺腫（graves）是甲亢最常見的類型，可見于各年齡段，臨床表現(xiàn)多種多樣，典型者有高代謝癥群、突眼、甲狀腺腫大、脛骨前黏液性水腫。其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為本病是在遺傳易感的基礎(chǔ)上，由于感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)的一種自身免疫性甲狀腺疾病[2]。常用的治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘、甲狀腺手術(shù)，這三種方法均能有效地控制甲狀腺毒癥，但不能糾正免疫功能紊亂。中醫(yī)辨證體系有：主病辨證、主癥辨證、兼夾癥辨證、微觀辨證和分階段辨證[3]。對(duì)于突眼、甲狀腺腫等graves病的難點(diǎn)、頑癥臨床上常用針灸治療，療效肯定[4]，筆者認(rèn)為graves病還應(yīng)從經(jīng)絡(luò)辨證。

1 經(jīng)絡(luò)辨證

經(jīng)絡(luò)辨證是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，對(duì)患者所反應(yīng)的病史、癥狀進(jìn)行綜合分析，以判斷病位、病性等辨證方法。主要內(nèi)容包括：經(jīng)絡(luò)外循體表部分出現(xiàn)異常反應(yīng)，內(nèi)屬臟腑的病候辨證以及經(jīng)絡(luò)本身的氣血辨證。足厥陰肝經(jīng)病癥是指肝經(jīng)循行部位及肝臟功能失調(diào)所表現(xiàn)的臨床證候。graves病的特有癥候均為肝經(jīng)循行體表部位出現(xiàn)異常反應(yīng)，從graves病病位入手，簡(jiǎn)析從足厥陰肝經(jīng)辨證graves病。

1.1 graves病的特殊皮膚癥狀

局限性黏液性水腫是graves病的特殊皮膚癥狀，是由于真皮深處黏蛋白浸潤(rùn)，造成結(jié)締組織含水量增高，皮膚腫脹增厚所致。最常見于脛骨前下1/3，稱脛骨前黏液性水腫，有時(shí)病變擴(kuò)展可下至足背，上達(dá)膝部，甚至達(dá)恥骨部，病變常為對(duì)稱性[5]。其病變主要是從中封穴至曲泉穴這一段肝經(jīng)循行部位的皮膚病變。典型表現(xiàn)為皮膚大小不等的斑塊樣結(jié)節(jié)，表面不平，色澤各異，呈象牙色、玫瑰色或棕褐色，表面及周圍汗毛長(zhǎng)而濃密，毛囊粗大呈橘皮樣，一般無自覺癥狀，與甲狀腺毒癥無平行關(guān)系，常和突眼伴發(fā)。

1.2 graves病與兩性生殖系統(tǒng)的關(guān)系

肝經(jīng)“入毛中，過陰器”，即環(huán)繞內(nèi)外生殖器。graves病男性患者可有性欲減退，精子計(jì)數(shù)減少及不育癥，也可造成乳房發(fā)育。女性患者往往出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)周期多數(shù)是無排卵性，受孕機(jī)會(huì)較少，受孕后易流產(chǎn)。甲亢控制后，性腺功能紊亂可恢復(fù)正常，但有些女性患者月經(jīng)可持續(xù)不規(guī)則，部分患者可有子宮、卵巢疾病。肝經(jīng)上循至期門，部分患者乳房脹痛或有積塊。

1.3 graves病與甲狀腺的關(guān)系

肝經(jīng)“循喉嚨之后”，絕大多數(shù)graves病患者都有不同程度的甲狀腺腫大，甲狀腺呈彌漫性增大（為正常2~6倍），血管增多，腺體顯示肥大、增生、濾泡細(xì)胞增高，腺腔中膠質(zhì)含量則是減少的。甲狀腺表面光滑、質(zhì)軟，無觸痛，可隨吞咽上下移動(dòng)。多數(shù)經(jīng)治療后甲狀腺腫消退，但有部分不消，甚至更腫大，可能與抗甲狀腺藥物的劑量及配伍、甲狀腺刺激抗體以及多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子有關(guān)[8]。

1.4 浸潤(rùn)性眼病是graves病的特征

肝經(jīng)“連目系”，graves病的特征是浸潤(rùn)性眼病，又叫g(shù)raves眼病，20%～40%的graves病患者能發(fā)現(xiàn)眼病，患者均述易流淚、畏光、眼內(nèi)有沙粒感、復(fù)視、視力減退[7]。美國甲狀腺協(xié)會(huì)（1977年）將其分為7級(jí)：①0級(jí)：無癥狀和體征；②1級(jí)：只有體征，無癥狀，體征限于上瞼攣縮、凝視、向下看時(shí)上瞼的下垂落后于眼球；③2級(jí)：畏光、結(jié)膜充血、水腫、眼瞼肥厚等；④3級(jí)：眼球突出，突眼度正常為16~18 mm，輕度突出增加3~4 mm，中度增加5~7 mm，重度增加＞8 mm；⑤4級(jí)：眼球外肌受累；⑥5級(jí)：角膜受累；⑦6級(jí)：視神經(jīng)受累。graves眼病的治療主要有：基礎(chǔ)治療、免疫抑制劑、眶內(nèi)放射治療、生長(zhǎng)素抑制劑、手術(shù)治療、中藥治療、針灸治療。

1.5 graves病的病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為graves病的病機(jī)關(guān)鍵在于肝郁氣滯。肝郁日久、肝木亢盛、肝旺犯脾，則出現(xiàn)一系列高代謝癥群。如心悸、多汗、怕熱、多食易饑、急躁易怒、手足顫抖等。氣滯日久，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生、氣血瘀滯，以氣、痰、瘀三者合而為患。肝郁氣滯日久，引起血脈瘀阻，循肝經(jīng)挾痰挾瘀結(jié)于頸部而致頸腫，結(jié)于目系則眼突，結(jié)于脛前則出現(xiàn)脛前水腫[10]。

2 針灸治療

針灸治療在graves病中的應(yīng)用主要在治療突眼和甲狀腺腫兩個(gè)方面。劉維紅等研究表明眼和附器是針灸臨床主要病譜之一。針刺治療不同病因?qū)е卵鄄拷?jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失調(diào)的眼病時(shí)，經(jīng)絡(luò)辨證的意義尤為重要，既可以通過對(duì)循行于眼部的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)功能的調(diào)整，直接疏通病灶處經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，治其標(biāo)；又可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)人體功能虛實(shí)狀態(tài)的調(diào)節(jié)，治其本，而足厥陰肝經(jīng)的太沖穴是治本用穴[11]。針刺療法是治療graves眼病的有效方法之一,通過正確的穴位配伍和行針手法，有利于改善全身及眼部癥狀，在辨證治療基礎(chǔ)上，以循經(jīng)取穴與特定取穴、局部選穴與遠(yuǎn)端選穴相結(jié)合的方法，配伍穴位。行針手法應(yīng)結(jié)合臨床辨證，或補(bǔ)或?yàn)a，或平補(bǔ)平瀉隨證而定。常用穴位有：風(fēng)池、天柱；太淵、陽溪；太沖、光明；太溪、曲泉；也可取昆侖、丘墟、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴位。針刺治療，3個(gè)月為1個(gè)療程[12]。

甲狀腺腫有直刺甲狀腺腫處，有從腫大腺體周圍邊緣進(jìn)針斜30°～45°角向腺體中心刺的圍針刺，有針挑療法治甲狀腺腫，有穴位埋線治療甲狀腺腫。局部取穴：在腫大的甲狀腺對(duì)稱兩側(cè)，局部取2～4個(gè)穴位，主穴取翳風(fēng)、大椎、風(fēng)池、百勞、天井、曲池、心俞，每次選用4～5個(gè)穴位。手法：主穴針刺手法同一般手法，局部穴位斜針刺入腫脹處1/2，補(bǔ)法留針30 min[6]。

3 展望

目前單獨(dú)用針灸治愈的病種不多，臨床上常見的為痛證、痹證、痿證等?；颊呤紫认氲綉?yīng)用針灸治療或醫(yī)師推薦使用針灸的病種是很有限的，即使推薦應(yīng)用針灸治療的疾病大多數(shù)是一些疑難病例。如何擴(kuò)大針灸治療的疾病譜，是每一個(gè)針灸工作者應(yīng)考慮的問題。筆者認(rèn)為應(yīng)以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)辨證為主體，以部位辨證為重點(diǎn)，臨證時(shí)要重視腧穴特異性的運(yùn)用，把握針灸自身的特點(diǎn)和規(guī)律性，這樣才能體現(xiàn)針灸治療的獨(dú)特性，確保針灸辨證的準(zhǔn)確性和治療的有效性。國醫(yī)大師程莘農(nóng)尤其重視經(jīng)絡(luò)辨證，他認(rèn)為經(jīng)絡(luò)辨證主要包括經(jīng)脈循行部位病變，所屬臟腑病變及本經(jīng)病候，他強(qiáng)調(diào)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證時(shí)，除應(yīng)重視十二經(jīng)病候規(guī)律外，還應(yīng)注意經(jīng)絡(luò)循行部位病變，尤其是局部的癥狀。施術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”。graves病的特有癥狀是突眼、甲狀腺腫、脛骨前黏液性水腫等局部病變均在足厥陰肝經(jīng)循行部位上，故graves病的經(jīng)絡(luò)辨證為足厥肝經(jīng)病變。筆者認(rèn)為graves病為針灸治療的適宜病種。

如前所述，針灸治療突眼和甲狀腺腫時(shí)均有療效。不同的醫(yī)生采用的操作方式各有不同，經(jīng)絡(luò)的辨證、經(jīng)穴的選用、腧穴的配伍、針刺操作方法、針灸刺激量、針灸時(shí)間等，均憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，隨意性較強(qiáng)，屬于較為散亂的個(gè)體化操作，缺乏規(guī)范性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)通過經(jīng)絡(luò)辨證，合理選用腧穴配伍，規(guī)范針灸操作，提高臨床療效。graves病屬自身免疫性疾病，其發(fā)生和發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)之間的交互作用密切相關(guān)[9]。針灸在糾正免疫功能紊亂、調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的相互作用方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得廣大針灸工作者進(jìn)一步研究探討。筆者希望以graves病為切入點(diǎn)，擴(kuò)大針灸在甲狀腺疾病以及其他內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用。

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