心源性腦栓塞100例臨床分析

汪志忠，黎紅華，武 強，吳 非，徐志鵬，林 瑯，楊 梅

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢 430070

心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）約占缺血性腦卒中的15%,心源性腦栓塞患者大多病情重且易發(fā)生再次栓塞，致殘率及致死率高。其診斷主要根據(jù)臨床發(fā)病特點，大部分患者很難找到栓子證據(jù)。心電圖、超聲心動圖、頭顱CT及磁共振可協(xié)助臨床診斷[1]。因此早期明確診斷，及時采取有力措施干預病情發(fā)展，防止復發(fā)顯得尤其重要。現(xiàn)將我院2004年1月～2010年8月收治的心源性腦栓塞病例100例總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2010年8月我院收治的心源性腦栓塞病例100例，其中，男53例，女47例；年齡14～98歲，其中60歲以上患者68例；心臟瓣膜病21例，非心臟瓣膜病79例；有高血壓病史48例，糖尿病病史27例，高血脂病史14例，冠心病病史41例，心梗病史11例，冠脈支架置入7例，擴張型心肌病18例，肥厚型心肌病9例，甲亢心臟病5例，腦出血2例，復發(fā)腦栓塞5例。發(fā)病前堅持服用抗栓藥物48例，其中華法林10例，阿司匹林38例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時意識清楚62例，昏迷8例，昏睡9例，嗜睡5例，言語障礙39例，偏癱78例，偏身感覺障礙28例，凝視麻痹10例。

1.3 影像表現(xiàn)

1.3.1 心電圖 100例患者均行心電圖檢查，其中心房纖顫84例，占84%，非心房纖顫16例，占16%，其中頻發(fā)房性、室性早搏10例，陣發(fā)性室速3例，房撲3例。

1.3.2 超聲心動圖 100例患者均行超聲心動圖檢查，風心病21例，占21%；二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣不同程度返流78例，占78%；房室擴大65例，占65%；瓣膜贅生物形成11例，占11%；附壁血栓13例，占13%；二尖瓣脫垂6例，占6%；感染性心內(nèi)膜炎8例，占8%。

1.3.3 CT 100例均行頭顱CT檢查，其中CT未見明顯異?；騼H見腦萎縮表現(xiàn)的有31例，占31%。上述31例行MRI的DWI檢查，均表現(xiàn)為高信號。43例提示大面積低密度病灶，占43%。26例提示小面積低密度病灶，占26%。

1.3.4 MRI 100例行MRI檢查，其中大面積腦梗死76例，占76%，其中單葉栓塞中顳葉大面積病灶5例，額葉大面積病灶2例；累及多葉病灶中顳額頂葉40例，顳額頂枕葉11例，顳額葉2例，顳頂葉6例，頂枕葉4例，所有病例中伴滲血8例。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 對100例心源性腦栓塞患者既往史、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖、CT、MRI進行分析。

1.2.2 治療方法 給予脫水、保護腦細胞、抗自由基、改善循環(huán)等治療，具有抗凝治療指征的給予抗凝治療，并積極治療并發(fā)癥。

1.3 診斷標準

本組100例病例均符合中華神經(jīng)科學會《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦栓塞的診斷標準：①突然起病，局灶性神經(jīng)功能障礙迅速達高峰；②有心源性栓子來源，經(jīng)心臟查體、普通心電圖、動態(tài)心電圖證實為房顫或陣發(fā)性房顫、房撲；③腦梗死經(jīng)CT和MRI檢查證實[2]。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸

至患者出院或在院死亡當天，好轉(zhuǎn)73例，占73%（73/100）；其中遺留不同程度言語障礙、偏側(cè)肌力4級以下者68例，占68%（68/100）。 死亡 27 例，占 27%（27/100），其中，21 例因腦水腫、腦疝形成，中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，4例肺部感染致周圍性呼吸循環(huán)衰竭死亡，2例死于下消化道大出血。

2.2 出血性轉(zhuǎn)化

本組100例中有23例，占23%，在治療過程中發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)，其中21例頭顱MRI提示為累及多葉大面積梗死，1例為顳葉梗死，1例為小腦、腦干梗死。復查頭顱CT提示在原有低密度灶上出現(xiàn)高信號影，診斷為出血性腦梗死。

3 討論

心源性腦栓塞（CCE）是指心臟內(nèi)的附壁血栓隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側(cè)支循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。引起腦栓塞的病因很多，包括心源性和非心源性兩種，心源性最常見，占腦栓塞病因的60%～70%。約75%的心源性栓子栓塞于腦部。引起心源性腦栓塞的常見疾病有心房顫動、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病等。其中心房纖顫是心源性腦栓塞的獨立危險因素[3]，有研究表明高達40%的心源性腦栓塞與潛在的心臟來源的栓子有關，心房顫動患者腦卒中發(fā)生率是普通人群的5.6～17倍[4]。心房顫動可分為瓣膜病心房顫動（如風心病，約占20%）、非瓣膜病心房顫動（如心梗、心衰、心肌病、甲亢等，約占70%）。非瓣膜病心房纖顫是心源性腦栓塞的最常見原因[1]。其中在著名的Framingham Heart Study中，風濕性心臟病患者的腦卒中危險性為年齡匹配對照組的17倍，為風濕性房顫患者的5倍[5]，F(xiàn)erro[6]和Vemmos等[7]研究表明非瓣膜病心房顫動是心源性卒中最常見的原因，特別是75歲以上的老人約占65%。左心房的附壁結(jié)構(gòu)具有一定的收縮性，發(fā)生心房顫動后收縮性降低，血流緩慢淤滯，導致附壁血栓形成，栓子脫落引起腦栓塞。

有報道心源性腦栓塞的發(fā)生率占腦卒中的15%~30%，國內(nèi)尚有一項“腦血管意外180例尸檢資料的臨床病理分析”研究表明，它的比例接近60%[8]。本組病例行普通心電圖和（或）動態(tài)心電圖檢查，提示心房纖顫84例，占84%；超聲心動圖檢查，風濕性心臟瓣膜病伴心房纖顫21例，占21%；非風濕性心臟瓣膜病伴心房纖顫63例，占63%；驗證了心房纖顫是引起心源性腦栓塞最常見的原因。對腦栓塞患者聯(lián)合行心電圖及超聲心動圖檢查是診斷和鑒別診斷心源性腦栓塞的主要方法。

本組100例中有23例發(fā)生腦栓塞后出血性腦梗死，其中，21例頭顱MRI提示為累及多葉大面積梗死，1例為顳葉梗死，1例為小腦、腦干梗死，占整個心源性腦栓塞的23%（23/100），占其中大面積梗死的 30.3%（23/76），由于本組病例尚有77例病例經(jīng)治療后未出現(xiàn)明顯癥狀加重表現(xiàn)，出院前未復查頭顱CT，故實際發(fā)生出血性梗死的病例可能更多。國內(nèi)外報道出血性腦梗死占大面積腦梗死的30%～70%。有研究表明大面積腦梗死是出血性腦梗死最危險的因素之一[9]，而出血性腦梗死最常見病因是心源性腦栓塞，約占70%。梗死后血管損傷和血流再灌注是導致出血性腦梗死的重要原因，具體發(fā)病機制目前認為：栓子遷移和閉塞血管再通，遠端血管由于已發(fā)生缺血壞死，在血壓的作用下破裂出血；側(cè)支循環(huán)開放，引起梗死周圍點狀和片狀滲血及出血；新生毛細血管，腦梗死幾天后，毛細血管增生活躍，容易與軟腦膜血管的側(cè)支發(fā)生溝通，尚未成熟的新生血管出現(xiàn)滲血[10]。梗死后腦水腫越重，占位效應越明顯，越容易發(fā)生出血性腦梗死，出血量也越大，病情越重。本組23例出血性腦梗死中，11例腦疝，5例出血破入腦室死亡?？鼓⑷芩ㄖ委熓浅鲅阅X梗死的易發(fā)因素，故應慎重，嚴格監(jiān)測國際標準化比值（INR），定時復查CT、MRI調(diào)整治療方案。

心源性腦栓塞大多病情重，且易發(fā)生再次栓塞，有研究表明，應用華法林預防心房顫動患者發(fā)生腦卒中，可使血栓栓塞性腦卒中發(fā)生的危險相對減少68%，對有危險因素（腦卒中或TIA發(fā)作史、瓣膜性心臟病、高血壓、糖尿病、左心房擴大等）的心房顫動患者均應接受華法林抗凝治療，并建議將INR維持在2.0～3.0。國內(nèi)的房顫患病率和血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率不低，但是抗栓藥物（抗血小板聚集及抗凝）的應用比例較低，故應加強教育，只要定期、按時監(jiān)測INR，華法林仍是安全有效的。另有研究表明，對于心源性腦卒中患者是否立刻行常規(guī)抗凝治療尚未得到可靠的臨床證據(jù)證實[7]。此組病例研究表明心源性腦栓塞急性期因易發(fā)生出血性腦梗死，宜堅持個體化原則慎用抗凝治療。

總之，心源性腦栓塞是因為心律失常所致，心房纖顫是引起心源性腦栓塞的最常見原因，非瓣膜病心房顫動約占63%。心源性腦栓塞具有致殘率、死亡率高的特點。心源性腦栓塞MRI病灶累及多葉，76%為大面積梗死。心源性腦栓塞易發(fā)生出血性梗死，預后差。應盡早根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)，聯(lián)合心臟彩超等檢查早期診斷并采取有力治療措施改善預后，應定期復查CT、MRI、INR，適時調(diào)整治療方案減少出血性腦梗死發(fā)生。此外應加強對有危險因素的心房顫動患者的健康教育，著重預防心源性腦栓塞的發(fā)生。

[1]Ferro JM.Cardioembolic stroke:an update [J].Lancet Neurology,2003,2(3):177-188.

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)科分會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-681.

[3]Dinh NH,Crijns HJ.Stroke and bleeding as an endpoint in atrial fibrillation studies[J].JHeart Rhythm,2004,1(Suppl 2):27-30.

[4]周杰.高位房顫合并腦栓塞發(fā)病前80例患者抗凝情況的分析[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學雜志,2008,1(5):49-50.

[5]周玉杰,馬長生.心房顫動:現(xiàn)代認識與策略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:58-61.

[6]Ferro JM.Brain embolism:answers to practical questions[J],J Neurol,2003,250(2):139-147.

[7]Vemmos KN,Takis CE,Georgilis K,et al.The Athens stroke registry:result of a five year hospital-based study[J].Cerebrovasc Dis,2000,10(2):133.

[8]陳代云,任安文.腦血管意外180例尸檢資料的臨床病例分析[J].中華醫(yī)學雜志,1998,78(3):213.

[9]Castellanous M,Leira R,Serena S,et al.Plasma metalloproteinase-9 concentration predicts hemorrhagic transformation in acute ischemicstroke[J].JStroke,2003,34:40-46.

[10]李俐濤,尹靜.出血性轉(zhuǎn)化的研究進展[J].腦與神經(jīng)病雜志,2007,15(2):152-155.