內(nèi)科教學中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的探索

楊光燃,姜立萍,錢冬梅

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院:1內(nèi)分泌科;2腎內(nèi)科;3消化內(nèi)科,北京 100730)

內(nèi)科教學中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的探索

楊光燃1,姜立萍2,錢冬梅3

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院:1內(nèi)分泌科;2腎內(nèi)科;3消化內(nèi)科,北京 100730)

結(jié)合實踐,介紹了在內(nèi)科學教學的不同階段采用多種方式結(jié)合,如啟發(fā)式教學講授理論知識、鍛煉問診能力、加強病歷書寫培訓、參加教學查房和病歷討論、出科考核等來提高醫(yī)學生的臨床思維能力的做法。

內(nèi)科學;臨床思維能力;教學

臨床思維又稱診斷思維,是醫(yī)師面對錯綜復雜的臨床癥狀進行診斷思考的過程。也就是以病人為中心,通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查,得到初步臨床資料,并根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程[1]。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學生臨床素質(zhì)教育的核心,要將醫(yī)學理論和臨床實踐有機地結(jié)合起來,就必須培養(yǎng)學生科學的臨床思維能力[2]。在內(nèi)科學的教學過程中,我們結(jié)合多種方式,培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力,取得了較好效果。

1 啟發(fā)式教學講授理論知識

培養(yǎng)臨床思維能力,離不開扎實的基礎(chǔ)知識,這就要求教師在內(nèi)科理論教學中,從啟發(fā)、培養(yǎng)學生臨床思維能力出發(fā),抓住病因、強調(diào)發(fā)病機制、闡明病理變化與臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系,指導學生推導出正確診斷和治療原則及措施,而不是直接告訴學生結(jié)果。特別要講清楚各個部分之間的內(nèi)在聯(lián)系,有因有果,因果聯(lián)系;有理有據(jù),系統(tǒng)而清晰。既教給學生學什么,又要教學生怎么學。這既是所學知識系統(tǒng)化應用的過程,更是培養(yǎng)學生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)[3]。以糖尿病為例,在教學中首先要讓學生掌握疾病的發(fā)病機制,即胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗,這樣能夠讓學生更好地理解和掌握疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療;胰島素參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝,由于胰島素分泌和 /或作用的缺陷,因而糖尿病病人會出現(xiàn)糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝紊亂的相應臨床表現(xiàn);在診斷時首先進行定性診斷,即是否為糖尿病;然后進行分型診斷。在選擇治療方案時,針對不同病人的發(fā)病機制進行選擇,如Ⅰ型糖尿病是由于胰島素絕對缺乏所致,應選擇胰島素治療。而Ⅱ型糖尿病病人以胰島素抵抗為主,應首先選擇改善胰島素抵抗的藥物;必要時聯(lián)合促胰島素分泌劑等。

另外,在授課后要求學生對相關(guān)知識進行有針對性地復習,再對所涉及的內(nèi)科疾病內(nèi)容進行粗讀、細讀和正確的聯(lián)系和聯(lián)想,弄清道理找出規(guī)律。通過溫故知新,學生能夠結(jié)合已學知識,系統(tǒng)化地聯(lián)系和深層次思考,進行歸納分析、推理、判斷,從中找出各部分知識點之間的內(nèi)在聯(lián)系。如病因與發(fā)病機制之間,病理生理與臨床表現(xiàn)之間,診斷與治療之間,基礎(chǔ)知識與臨床知識之間,局部與整體之間等,從中找出該疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,診斷和治療的方法和原則。對不懂的問題應做好標記,以備查詢。在帶教過程中,帶教教師圍繞臨床問題采取提問的方式,督促學生復習基本概念、基本知識,使學生養(yǎng)成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。這也是培養(yǎng)學生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)。

2 鍛煉問診能力

理論課的學習是從病原學到治療方法的系統(tǒng)學習,屬于縱向思維;在臨床診病時,首先接觸的是癥狀、體征、實驗室檢查資料等,是對其進行歸納、概括、得出疾病診斷的學習過程,運用的是橫向思維[4]。問診的過程實際上就是一個橫向思維與縱向思維相結(jié)合的過程[5]。

在見習教學中,要鍛煉學生的問診能力。學生常犯的錯誤是不能有重點地問診、體檢,想面面俱到反而主次不分。教師應針對學生缺乏臨床實踐經(jīng)驗及應變能力、缺乏獨立性的弱點,一方面要鼓勵學生多練習、多思考、多總結(jié),增強其臨床實踐的思想性和科學性,避免隨意、盲目性。另一方面,由于臨床思維的對象是不同的病人及其不斷變化的病情,要認識到觀察和判斷有明顯的動態(tài)性。在見習教學中先盡可能選擇典型病例,對病例做全面分析、總結(jié),由淺入深、循序漸進,使學生獲得更多臨床知識并熟悉疾病。如無合適的典型病例,可由帶教教師模擬病人進行教學。然后再接觸不典型的病例,讓學生逐漸體會臨床思維的時間性、個體性、動態(tài)性、模糊性、獨立性的特點,逐漸過渡到獨立思維。例如:糖尿病的典型臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、多食和消瘦,即“三多一少”,但遇到無“三多一少”的病人不能絕對排除糖尿病。第一,糖尿病病人起病緩慢,血糖不很高時,可以沒有“三多一少”的癥狀;第二,“三多一少”癥狀不是診斷的必要條件。大部分疾病在發(fā)病早期典型臨床表現(xiàn)并沒有全部出現(xiàn),同一疾病表現(xiàn)亦有所不同,這就需要用辯證的方法來解決,分清主要矛盾和次要矛盾,并用發(fā)展的眼光看問題。如病情復雜不能用一個疾病解釋,則要注意疾病并發(fā)癥的可能。如有的病人以視力下降為首發(fā)癥狀就診,雖無“三多一少”癥狀,應注意有無糖尿病的可能。

在見習階段,要重視問診能力的培訓,強調(diào)癥狀的鑒別診斷。要培養(yǎng)學生能通過對病人病史的詢問、分析,形成初步的診斷;然后根據(jù)初步診斷,選擇適當?shù)妮o助檢查,避免過度檢查。

3 帶教教師“一對一”的實習指導

由醫(yī)學生成為一名實習醫(yī)師后,從學校到醫(yī)院,從書本到實踐,學生對臨床工作產(chǎn)生了新鮮感和好奇心。但學生理論知識往往掌握的不甚牢固,知識面較窄,卻好高鶩遠,重視具體診斷疾病的數(shù)量,忽視臨床思維能力的基本訓練。

帶教教師應分析學生的特點,因材施教,“一對一”指導實習醫(yī)師的工作。帶教教師和上級醫(yī)師可采用提問式教學法,即圍繞臨床問題提問,督促學生復習基本概念、基本知識。實習醫(yī)師與帶教教師一起查看病人,了解病情發(fā)展,選擇治療方案,使實習醫(yī)師盡可能多地接觸病人,對典型病例進行討論、分析、歸納、總結(jié)。當病人的病情出現(xiàn)某些有意義的變化時,我們不是采取單純的講解和示范,而是不失時機地引導實習醫(yī)師去關(guān)心和監(jiān)護病人,嚴密觀察病情變化,并對可能出現(xiàn)的情況給予必要的啟發(fā)和暗示,讓實習醫(yī)師通過自己的努力去發(fā)現(xiàn)、判斷、解釋和決策,從而培養(yǎng)其洞察力和解決實際問題的能力。

4 加強病歷書寫培訓

臨床教學中,要求由帶教教師指導實習醫(yī)師進行問診、體格檢查、書寫病歷,要求實習生要按時、按質(zhì)地完成病歷的書寫。先由帶教教師認真修改病歷,然后主治醫(yī)師進行再次修改,最后由相關(guān)教學干事檢查并簽名。

在引導實習醫(yī)師觀察病情變化的同時,我們還要求他們嚴格和及時地書寫病程記錄,并對病情演變與治療效果進行討論、分析和小結(jié),通過書寫病程記錄,促進對病人病情變化的觀察和分析,有助于理順診療思路、形成自己正確的臨床思維方法。

通過嚴格的訓練把關(guān),目的是使學生重視和理解一份合格的醫(yī)療文件,既體現(xiàn)著自己的業(yè)務水平,又關(guān)系著病人的安全和健康,同時具有一定的法律效力[5]。在書寫完整病歷過程中,盡量做到層次分明、邏輯條理,既顧及全面,又突出重點;既精練,又不遺漏重要內(nèi)容;既梳理了學生的思維,又是一種有效的訓練臨床思維的途徑。

5 參加教學查房

教學查房是提高實習質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。教學查房的對象是針對實習醫(yī)師,目的是解決課堂理論知識與實踐相結(jié)合的問題,加深學生對“三基”知識的理解與掌握[6]。教師應予以引導,指導學生按資料搜集—分析—假說形成—提示性解釋—假說判斷(根據(jù)病情變化、檢驗結(jié)果、治療效果)的思維方式。我們堅持每周一次教學查房,由有教學經(jīng)驗的相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師以上教師負責,選擇一典型病例,并熟悉病人的病情及近期情況。先由實習醫(yī)師進行問診,重點的體格檢查,然后實習醫(yī)師進行病史匯報,病例的總結(jié)、分析;接著帶教教師進行補充,最后由查房醫(yī)師補充、詢問或核實有關(guān)病史,并結(jié)合病史、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果,采用講授與提問相結(jié)合的方式對診斷、鑒別診斷、治療等方面進行分析總結(jié)。教學查房是實習醫(yī)師強化臨床思維訓練,將理論知識更好地運用到臨床實踐的重要途徑。

6 臨床小講課和內(nèi)科疑難病例討論結(jié)合

每周結(jié)合臨床實際給學生講解一些常見病的基本知識和診斷操作技能。每 2周組織內(nèi)科大查房,針對疑難病例進行討論及對各專業(yè)新進展學習,讓學生了解國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新動態(tài),激發(fā)學生的學習熱情,培養(yǎng)科研意識。這種教學形式是對學校課堂理論講課的有力補充。

7 出科考核

出科考核是整個實習過程中的重要一環(huán),是檢查實習效果、保證實習質(zhì)量的重要措施[7],也是考核學生臨床思維的措施。學生在完成內(nèi)科期間的學習后,由教學干事對學生進行理論考試:分為主觀題和客觀題。主觀題是考察學生臨床思維的能力,客觀題是考察學生對基礎(chǔ)知識的掌握程度。另外,還要進行五站式出科考試,即問診、查體、輔助檢查、病歷書寫和口試。首先由教師模擬典型病人,由學生進行問診;然后學生對相似疾病或相關(guān)學科的病人進行重點查體;而后學生要提出下一步檢查方案,并對其相關(guān)檢查進行判讀;繼而書寫病歷;最后由專家對學生進行口試。實習醫(yī)師先進行病例的歸納、總結(jié)、制訂相應的治療方案;專家針對其匯報的病例進行提問?？己撕髮⒏髡窘處煹囊庖娋C合反饋給學生,激勵了學生認真實習、努力向上的精神。

總之,從認知心理學的觀點來說,醫(yī)學知識既有一個反復練習、直至可以擺脫環(huán)境影響、隨意提取信息的過程,又有一個讓理論知識在反復臨床實踐中提取應用、升華、強化,最終成為嫻熟的臨床技能的過程。臨床思維的建立不是一蹴而就的,不能指望學生脫離臨床問題來學會臨床推理技巧,需在不同時間和不同環(huán)境中反復練習,提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[8],使學生們逐步學會辯證的、全面的思考問題。在教學過程中,帶教教師應努力解決將醫(yī)學知識學習與臨床思維訓練相銜接的問題,使學生從多預習、多復習、多思考、多提問中,不斷溫故知新,逐漸過渡至獨立臨床思維,以達到最佳的教學效果。

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Adopting variousmethods to i mprove medical students’
clin ical thinking ability in clin ical teaching of internalmedici ne

Yang Guangran,Jiang Liping,Q ian Dongm ei
(1Departm ent of Endocrinology;2Departm ent of Nephrology;3Departm ent of Gastroenterology,B eijing Tongren Hospital,CapitalM edical University,Beijing100730,China)

This paper introduces our practice of adopting various methods at different stages of internalmedicine teaching,including elicitation teaching method to teach theoretical knowledge,history inquiring training,medical records writing training,teaching rounds participation,case discussions and depart mental rotation examination,to i mprove medical students’clinical thinking ability.

internalmedicine;clinical thinking ability;teaching

G642.0

A

1004-5287(2011)01-0083-03

2010-06-26

楊光燃 (1972-),女,吉林九臺人,碩士,副主任醫(yī)師,主要研究方向:糖尿病及其并發(fā)癥。