全科醫(yī)生新生兒家庭訪視(一)

施 萍

新生兒期是＜5歲兒童死亡發(fā)生率最高的時期。家庭訪視能夠早期發(fā)現(xiàn)異?；蚣膊?，早期進行干預(yù)，從而減少新生兒發(fā)病率或死亡率。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)0～36個月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，社區(qū)醫(yī)生要對轄區(qū)內(nèi)居住的所有0～36個月兒童進行新生兒家庭訪視。服務(wù)內(nèi)容包括：新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進行，同時進行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。

要求

對新生兒及臨時居住在本地的新生兒進行訪視，高危新生兒訪視應(yīng)由兒童保健醫(yī)生協(xié)助完成。

訪視前應(yīng)建立新生兒訪視卡，訪視后應(yīng)將結(jié)果記錄在“訪視卡”中。

給新生兒體檢前應(yīng)清洗雙手，并應(yīng)按照程序全面檢查新生兒。

檢查時不過多暴露新生兒，接觸新生兒前清潔雙手。

對早產(chǎn)、低出生體重、多胎、出生窒息、產(chǎn)傷、先天畸形并影響生活能力等高危新生兒，得到報告后盡量在出院當(dāng)天訪視，并且根據(jù)新生兒的具體情況增加訪視次數(shù)。

對體重＜2 000 g、體溫不正常、生活能力差的新生兒應(yīng)訪視1次/日，情況好轉(zhuǎn)后每周訪視1～2次。

所有新生兒，訪視如果發(fā)現(xiàn)問題，均應(yīng)增加訪視次數(shù)。

設(shè)備要求

新生兒家庭訪視時，建議最好有以下設(shè)備：體溫計、體重秤、聽診器、腕表、皮尺、手電筒、消毒壓舌板、75%酒精、消毒棉捧，新生兒訪視卡、筆。

詢問和查看分娩記錄及觀察

先與家長溝通，建立良好關(guān)系。觀察家居環(huán)境：溫度、濕度、通風(fēng)、裝飾等狀況。

家庭成員的一般情況：父母親姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式、家族史(主要包括先天性聾病、先天性眼病等)。

圍產(chǎn)期情況：母親分娩的年齡、孕期健康狀況、孕周數(shù)、分娩方式等情況。

新生兒一般情況：出生時孕周、體重和身長、有無產(chǎn)傷、有無窒息；喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍帶、患病等情況。

預(yù)防接種情況：新生兒在出生時是否接種了卡介苗？出生后24小時內(nèi)是否接種了第1劑乙肝疫苗？

新生兒篩查：在已開展新生兒疾病篩查的地區(qū)，要詢問在出生時是否采新生兒足跟血進行苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的篩查，若沒有，督促家長盡快帶孩子到出生醫(yī)院或婦幼保健機構(gòu)接受篩查。

新生兒體格健康檢查

檢查新生兒整體狀況 觀察面色、精神狀態(tài)、吸吮吃奶、四肢活動等；稱體重、測量體溫、計數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)、心跳；檢查全身各部，重點是囟門、皮膚、眼、耳、口腔、臍部和臀部。

計數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)：必須數(shù)滿1分鐘的呼吸次數(shù)，以決定小兒有無呼吸增快。如小兒有呼吸增快則診斷為肺炎。因此，數(shù)呼吸次數(shù)時，必須使小兒安靜。如果小兒害怕、哭鬧或煩躁，將無法正確地計數(shù)呼吸次數(shù)；如果小兒在睡覺，不要喚醒小兒，可告知母親(或家長)正在觀察小兒的呼吸，要使小兒保持安靜。

計數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)的方法：使用有秒針的手表或電子表；通過觀察小兒的胸部或腹部的運動來數(shù)呼吸次數(shù)；若小兒哭鬧，應(yīng)安撫小兒使之安靜，再計數(shù)呼吸次數(shù)。若不能確定呼吸次數(shù)是否正確，可再重復(fù)計數(shù)1次。呼吸增快的標(biāo)準(zhǔn)取決于患兒的年齡，新生兒和2～12個月小兒正常的呼吸頻率高于1～5歲的小兒。（見表1）

皮膚 檢查有無胎記和色素異常，有無黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無潮紅或糜爛。

頭部 檢查囟門、顱縫情況，觀察有無血腫。前、后囟均應(yīng)處于未閉狀態(tài)。

眼睛 觀察外觀有無異常和瞳孔顏色、檢查嬰兒是否有目光接觸，眼球能否隨移動的物體移動；檢查結(jié)膜有無充血、溢淚、溢膿。若嬰兒是早產(chǎn)兒，出院時尚未進行視力篩查，應(yīng)建議盡快到醫(yī)院檢查。

耳部和聽力 檢查外耳有無畸形、外耳道有無異常分泌物。新生兒出生時若未在醫(yī)院進行聽力篩查，此次要查看嬰兒是否能對搖鈴聲(或擊掌聲)作出反應(yīng)。

鼻 觀察外觀有無異常，雙側(cè)鼻孔是否通氣良好。

口腔 有無不正常的情況(如唇腭裂、高腭弓)，有無口炎或鵝口瘡。

頸部 有無異常包塊。

胸部 觀察有無胸廓畸形，如漏斗胸。做心、肺聽診，確定心率是否在正常范圍，有無心音異常及心臟雜音；肺部呼吸音有無異常。

腹部 做腹部觸診，有無肝脾腫大、腹脹等。檢查臍部臍帶脫落情況，臍窩內(nèi)或結(jié)痂下有無異常，有無臍疝或肉芽。

外生殖器及肛門 檢查有無畸形，肛門是否完整，外陰顏色是否正常。檢查男孩是否有陰囊水腫、隱睪，可觀察至1歲；檢查女孩是否有陰唇粘連。

髖關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位的可疑體征是，兩側(cè)臀皺紋和大腿皮紋不對稱，腹股溝紋深而位高，患肢較短。雙側(cè)脫位者，會陰部增寬。懷疑髖關(guān)節(jié)脫位，以O(shè)rtolani手法檢查。

Ortolani手法檢查(4～5月齡前以此法檢查)：Ortolani試驗是早期發(fā)現(xiàn)先天性髖關(guān)節(jié)脫位的有效而又簡單的檢查方法。具體做法：讓患兒仰臥并屈髖屈膝至90°，檢查者將拇指放在患兒大腿內(nèi)側(cè)，食指和中指放在大轉(zhuǎn)子處，將兩側(cè)大腿逐漸外展、外旋。如有脫位，可感到彈響或跳動聲，髖部才能外展、外旋至90°。如將大腿內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指向外推，股骨頭可再脫位，再次有彈響或跳動聲，稱為Ortolani試驗陽性(彈進彈出試驗)，適用于新生兒的檢查。

脊柱 有無腦脊膜膨出、隱性脊柱裂。

四肢 檢查肌張力和四肢活動及對稱性；檢查鎖骨有無骨折；觀察有無不正常手指(足趾)及贅肉；檢查畸形足外翻、內(nèi)翻、馬蹄足、跟骨畸形；兩側(cè)手足大小是否對稱和相應(yīng)的肌力、肌張力。

神經(jīng)心理發(fā)育 包括感覺、大運動、精細動作、語言和社會適應(yīng)性行為等方面，每個孩子的生長和發(fā)育水平基本同步，但可略有先后，而且生長和發(fā)育的各個方面也可存在一定范圍的超前和落后。兒童神經(jīng)精神發(fā)育水平可以用量表進行測驗和評估，表2將簡要概括1個月兒童時期生長發(fā)育的正常水平。