對公立醫(yī)院實行績效工資的研究

張宗光 李新民 張紹軍 范素文 高憲甫 陳麗珠 蘇德林 任彥孔

為了充分調動醫(yī)務人員的積極性，使醫(yī)院更好地為保障人民身體健康服務，對公立醫(yī)院實行績效工資的研究課題組對公立醫(yī)院實行績效工資做了專題研究。

1 立題依據

李克強同志在《?；緩娀鶎咏C制作為醫(yī)改工作重心》一文中指出：“我國醫(yī)務人員是一支靠得住、能打硬仗的隊伍。在醫(yī)改進程中，要充分發(fā)揮醫(yī)務人員熟悉業(yè)務的優(yōu)勢，聽取他們的意見和建議”。同時又指出：“建立體現醫(yī)務勞動價值的績效工資制度”。[1]國家衛(wèi)生部在《關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》中提出：“合理確定醫(yī)務人員待遇水平，完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，體現醫(yī)務人員的工作特點，充分調動醫(yī)務人員的積極性”。[2]河北省人民政府在《關于基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革試點的實施意見》中，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行績效工資也提出了意見。[3]課題組按照上述要求，作為研究的立題依據和政策依據。

2 資料來源

河北全省2007年～2009年的省級、市級、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)服務中心的相關資料，以及調查資料和數據，并開展了個案調查。

3 指導思想

在研究中，堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真落實科學發(fā)展觀，按照黨的十七屆五中全會的要求，把保障人民群眾身體健康，促進經濟社會發(fā)展，全面建設小康社會作為研究的出發(fā)點與落腳點，并遵循了以下原則:

3.1 以人為本的原則

研究中注意了以關心人、激勵人、提高人和發(fā)展人著眼，充分調動醫(yī)務人員的積極性，使之進一步明確服務方向，端正醫(yī)德醫(yī)風，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，密切醫(yī)患關系，從而達到保障人民群眾身體健康的目的。

3.2 公益性質的原則

研究中注意了以堅持醫(yī)院公益性質為前提，在制定分配制度、激勵約束措施、績效考核等方面，都圍繞堅持公益性質這個核心，有利于提高社會效益，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，切斷醫(yī)療收入和藥品收入與醫(yī)務人員直接掛鉤利益鏈條，落實基本藥物制度和藥品零差率的規(guī)定，以減輕患者負擔，緩解看病難、看病貴的問題。

3.3 公平與效率的原則

研究中既注重服務效率又注重公平分配，力求把效率與公平有機統一起來。本研究認為，在醫(yī)院要強調提高服務效率，因為效率不但體現醫(yī)務勞動的數量，而且也是醫(yī)療質量的載體。沒有效率就沒有數量，而沒有數量也就沒有質量，分配也就失去了依據。一個沒有服務效率的醫(yī)院不可能提高社會效益，同樣一個沒有公平分配的醫(yī)院也會影響提高社會效益。因此，在績效工資制度設計中，注意效率與分配的作用與反作用，使之有機結合，互促互動，力求協調。

3.4 突出特點的原則

醫(yī)院是以醫(yī)務人員為主體，以醫(yī)療技術為手段，以保障人民群眾健康為目的的機構。因而，在研究中注意了體現醫(yī)務人員的工作特點，建立多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的分配機制，重點向高技術、高難度和高風險的技術崗位傾斜。并依據各崗位及復雜勞動與簡單勞動的程度，適當拉開分配差距。

4 研究方法

在研究中，力求全面、系統和聯系的整體思路分析問題，解決問題，堅持正確的方法。[4]

4.1 系統聯系實際的方法

因醫(yī)院實行績效工資是一項系統工程，涉及方面較多，所以，不能就事論事。在研究中注意了與績效工資相聯系的內在因素和外在因素，以全方位、多角度進行了綜合分析。提出績效工資要與人事制度改革、分配制度改革和衛(wèi)生投入方式改革結合起來，并與社會改革相適應，得到有關政策法規(guī)的支持。

4.2 全面協調的方法

調動醫(yī)務人員積極性需要從思想、利益、管理等多方面著手。醫(yī)院實行績效工資對調動人的積極性有一定作用，但并不是“萬能”的靈丹妙藥，還必須加強思想政治工作，并結合績效考核把醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量、服務效率和行政后勤等全面管理協調起來，使之形成合力，提高效能。

4.3 統籌兼顧的方法

醫(yī)院是一個多層次、多科室、多崗位和多專業(yè)的機構，實行績效工資涉及多方面的利益。研究中注意了利益上要統籌兼顧，分配上要把握尺度，處理好領導與職工、重點技術崗位與一般技術崗位、醫(yī)療技術崗位與行政后勤管理崗位的利益關系。在利益分配上既要向重點建崗位傾斜，又要兼顧全體職工的利益，防止解決了“平均主義”問題，又冒出“差距過大”的問題，從一個極端走向另一個極端。

4.4 分類指導的方法

由于各級各類醫(yī)院在規(guī)模、功能、任務、專業(yè)的不同以及技術水平和服務能力的不同，因而在研究中注意了在劃分比例、分配差距、考核標準等方面要因院制宜、因崗制宜，在政策允許的范圍內，建立與醫(yī)院實際相符合的績效工資制度。

5 具體操作

公立醫(yī)院實行績效工資制度應以改革為動力，以科學發(fā)展為主題，以轉變管理方式為主線，有序推進。

5.1 核崗定編，競聘上崗，合同管理，是實行績效工資的前提

5.1.1 確定崗位設置。對醫(yī)療、行政、后勤等系統全面分析，分門別類確定崗位設置。一是合理定崗。醫(yī)院定崗的基本依據是要參考以下情況：要看崗位設置是否能滿足當地患者的需要需求；要看醫(yī)院的功能定位與專業(yè)特長；要看醫(yī)院輻射人口范圍大??；要看近期規(guī)劃與遠期發(fā)展規(guī)劃；要看當地財力大小和醫(yī)療保障程度。做到因需定崗，以事定崗，不要養(yǎng)“懶人和閑人”。二是整合崗位。定崗要以方便患者，有利工作，便于管理，提高效率著眼。對醫(yī)療，尤其對行政管理、后勤保障等崗位，要該合的合該并的并，避免職能交叉，相互扯皮，效率低下。三是整體協調?？匆粋€醫(yī)院整體崗位是否合理協調，首先要看醫(yī)療系統這個“主體”崗位設置是否合理協調，然后再看行政、后勤等崗位設置是否與“主體”崗位相適應，能否保障醫(yī)療系統優(yōu)化運行，體現為一線服務。在整體上，要防止主次崗位比例不當，而反使整體結構失調，在比例上，醫(yī)療崗位應占80%左右。

5.1.2 確定人員編制。一是要因崗定編。因為工作任務不同，所負職責不同和專業(yè)特點不同，所需人員編制也不同。所以，應根據各級各類醫(yī)院的不同情況，因崗制宜，合理定編。二是要結構合理。各類崗位在定編時，要從職稱結構、專業(yè)結構、醫(yī)護結構、年齡結構和學歷結構等全面考慮，做到不但人員編制合理，而且在人員結構上也基本合理。三要留有余地。在以崗位定編時，既要考慮節(jié)省人力資源，又要考慮留有余地。要考慮到各崗位人員參加下鄉(xiāng)支邊、進修學習、應急救治、休工休假，參加公益活動和今后發(fā)展等情況，對人員編制要留有余地。

5.1.3 全員競聘上崗。一是制定崗位標準。對各類崗位從職責、任務、質量、效率等方面都要有具體標準。如醫(yī)療崗位要明確服務效率、醫(yī)護質量、醫(yī)療行為、費用控制等標準。二是公開競聘條件。對各類崗位標準和崗位的競聘條件要公布于眾，鼓勵職工按著自己的特長去競聘適合的崗位。三是競聘機會均等。在競聘中，要打破論資排輩，打破人員身份的限制，只要符合競聘條件的醫(yī)院職工，不論是正式職工或合同工，也不論是干部身份與工人身份，均可競聘適合自己的崗位。這符合同崗同責、同崗同酬、公開公正的原則。如有些醫(yī)院雇傭了一些具有執(zhí)業(yè)資格的護理人員，應允許這部分人參加競聘，以解決有些醫(yī)院醫(yī)護比例失調問題。四是取消臨時工。通過定編定崗和競聘上后，一般情況下醫(yī)院不能再存在臨時工。

5.1.4 實行合同管理。對醫(yī)院所聘人員一律實行合同管理。一是明確聘用期限。一般以3年為宜，期滿后再參加競聘，打破“一聘定終身”的現象。這樣體現能上能下，能進能出，又能鼓勵職工思想進步，勤奮工作，保持競爭優(yōu)勢，有利于人的提高。二是明確權利義務。根據各級各類醫(yī)院不同情況，醫(yī)院與被聘人員要明確雙方的權利和義務，工作效率和質量要求，崗位報酬和獎懲事宜等，并簽訂合同報當地勞動仲裁機構備案，一旦發(fā)生勞動糾紛，便于依據合同調解或仲裁。這樣，可使醫(yī)院在人員管理上從“身份管理”轉向“崗位管理”和“合同管理”，并逐步納入依法管理的軌道。

5.2 核定工資，劃分比例，合理分配，是實行績效工資的核心

5.2.1 核定工資總額。按照有關規(guī)定，績效工資總額是由上年度12月末基本工資總額和規(guī)范后的津貼、補貼構成。[5]本研究認為，在核定工資總量時要注意解決四個問題：一是要解決歷史欠賬問題。有些地方由于政府投入不足，醫(yī)院經濟困難，對過去增長的工資和規(guī)范的津貼補貼，并未完全足額發(fā)放或是有的根本就沒有發(fā)放。到上年12月末職工拿到的工資和津貼補貼是“實發(fā)數”并不是“應發(fā)數”，這部分歷史欠賬應計入工資總額之中，否則，就不能反映工資總額。二是要解決私補亂貼問題。在核定工資總額時，要理順工資結構，規(guī)范津貼、補貼標準和范圍，對醫(yī)院私自規(guī)定的津貼、補貼，要按照有關文件要求進行清理和制止。三是要解決工資水平較低問題。通過核定工資總額后，可與當地財政供養(yǎng)的事業(yè)單位人員平均工資相比較，如果工資水平較低應適當提高，最低應達到事業(yè)單位人員平均工資水平。四是要解決雇傭和臨時工等人員的工資未納入工資總額問題。通過競聘上崗的雇傭和臨時工等人員，其工資應納入工資總額，以解決待遇不公的問題。

5.2.2 適度劃分比例?？冃ЧべY是由基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩大部分組成。其比例劃分應本著符合工資政策、保障職工合法權益，起到激勵作用和適應當地經濟社會發(fā)展水平的原則而定。本研究贊同把績效工資總額的60%或70%劃為基礎性績效工資，30%或40%劃為獎勵性績效工資?；A性績效工資比例之所以定的比例高，是因為醫(yī)院大多數職工是以工資收入為主要來源，這部分工資應作為職工的“生活保障線”按月發(fā)放，不會影響正常生活；而獎勵性績效工資是通過有關部門考核后定期或年終才能發(fā)放。獎勵性工資比例之所以定在30%或40%，主要考慮比例過低就起不到激勵作用，不能充分調動人員的積極性，從而抵消績效工資的作用。因此，績效工資可用公式表述。公式一：績效工資=基礎性績效工資+獎勵性績效工資=[（績效工資總額×70%）+（績效工資總額×30%）]；公式二：績效工資=基礎性績效工資+獎勵性績效工資=[（績效工資總額×60%）+（績效工資總額×40%）]。未來績效工資可以上述兩個公式為基礎，再用綜合調整系數進行調整和確定。

5.2.3 建立統籌獎金。有關文件規(guī)定，對公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位原工資構成中津貼比例按國家規(guī)定高出30%的部分，納入單位績效工資總量。[5]本研究認為，這一規(guī)定同樣適合各級各類醫(yī)院。本研究主張從這部分資金中提取一定比例作為醫(yī)院統籌獎金。建立醫(yī)院統籌獎金的好處：一是可起到重點項目發(fā)展的導向作用。由于各級各類醫(yī)院的情況不同，各自發(fā)展的重點項目和重點管理也不同，有了醫(yī)院統籌獎金可設技術創(chuàng)新獎、科技進步獎、突出貢獻獎和醫(yī)德楷模獎等單項獎，起到對重點發(fā)展的推動作用。二是可起到協調利益關系的作用。醫(yī)院實行績效工資還在探索階段，在分配上難免出現這樣或那樣的問題，也不可能做到絕對地公平合理。醫(yī)院有了統籌獎金可以協調各崗位出現的分配不公平的問題。如有些科室不設不行，患者確實需要，但因受季節(jié)或其它客觀因素影響的原因，造成忙閑不均和分配上苦樂不均。對于這些情況，可用統籌獎金協調利益關系，解決分配不公引發(fā)的矛盾糾紛。三是可起到支持公益活動的作用。醫(yī)院有了統籌獎金，對參加下鄉(xiāng)支援，應急救治，到基層義診等崗位醫(yī)務人員，可由醫(yī)院統籌獎金發(fā)放應得的獎勵性績效工資。這樣，離崗人員就不擠占在崗人員的獎勵性績效工資，以體現各得其所，多勞多得的原則。

5.2.4 合理分配獎金。對獎勵性績效工資（不包括醫(yī)院統籌獎金）應怎樣分配？本研究認為，一是按系統分類，確定獎勵績效工資比例。醫(yī)院的醫(yī)療系統、行政管理系統和后勤保障系統是相互依存，但各系統之間并無可比性。因此，在獎金分配上，要先從橫向對醫(yī)院各系統進行測算，依據各崗位的定編人數和工資總量，確定各系統獎勵性績效工資占全院獎勵性績效工資的比例。二是按崗分級，確定崗位獎勵性績效工資應得報酬。有了系統分類，各系統的崗位就有了可比性和相近性。各系統從縱向上可依據技術崗位與非技術崗位、重點崗位與一般崗位、復雜勞動崗位與簡單勞動崗位、主要領導崗位與一般領導崗位的技術難度、風險程度、勞動強度、責任大小和任務輕重等情況，通過權重比較，分級分等確定崗位報酬。各級各類醫(yī)院因情況不同，在分級分等上可因院制宜，不能強求一律。三是通過考核，確定崗位實得報酬。按崗分級確定崗位報酬是“應得”報酬，“應得”報酬是在應聘之前使職工了解聘用什么崗位，有什么職責，應得多少報酬。但“應得”不等于“實得”，“實得”報酬是在考核后而確定的。要使職工明確，確定了崗位應得報酬并非萬事大吉，還得通過努力工作達到各項考核標準，才能把“應得”報酬轉化為“實得”報酬，以體現激勵約束作用。

5.3 利益兼顧，全員受益，和諧共進，是實行績效工資的目的

5.3.1 兼顧各方利益，全員受到激勵。實現人員的共同利益是醫(yī)院團結和諧的基礎。因而，醫(yī)院實行績效工資，應從調動全體職工積極性上著眼，出現共同受益，團結一心，和諧共進的可喜局面，更好地為醫(yī)院發(fā)展和為患者服務。在利益分配上既要突出醫(yī)務勞動的特點，又要兼顧各方面的利益，處理好“紅花”與“綠葉”的關系，處理好“一花獨放”與“滿園春色”的關系。隨著醫(yī)院現代化、信息化、專業(yè)化的進程，醫(yī)療是一項協作性強而獨立性差的工作，任何醫(yī)療專家和技術英才都很難獨立完成醫(yī)療工作，必須有一整套人馬的支持與配合。所以，在利益分配上，在重視“主角”的同時，也要重視“配角”的利益，使全員不同程度的受益。不能只顧“一頭”，而忘了“另一頭”，只有兩頭兼顧，公平分配，才能使人員相互協作，促進平衡發(fā)展，使績效工資具有可持續(xù)性。

5.3.2 對照標準，把握差距尺度。醫(yī)院實行績效工資堅持多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的分配原則是對的，但要把握尺度，差距不能過大，不能解決了“平均主義”問題，又冒出了“差距過大”問題，從一個極端走向里一個極端，應從社會分配差距過大造成負面影響中吸取教訓。如果分配差距過大，會打破不同利益群體之間的均衡，醫(yī)院職工會產生逆反心理，造成內部離心離德出現對立情緒，產生矛盾和沖突。怎樣評價一個醫(yī)院分配差距公平合理，要有一個對照標準。是以全院人員平均獎勵性績效工資為準，還是以同類崗位人員平均獎勵性績效工資為準，或是以個人獎勵性績效工資為準，因為省、市、縣各級各類醫(yī)院具體情況不同，應從實際出發(fā)確定，找出一個大多數職工認可的參數。在比較方法上，一是同類崗位比較。如醫(yī)療崗位之間、護理崗位之間和輔助崗位之間，通過比較區(qū)分高技術難度、較高技術難度和一般技術難度，確定適宜的差距標準。二是相近崗位相比較。如行政科室之間、后勤保障科室之間，權重責任大小、任務輕重等，確定適宜的差距標準。三是領導崗位之間相比較。如院級領導崗位之間、中層領導崗位之間和正副職崗位之間相比較，確定適宜的差距標準。

5.3.3 避免四種傾向，做到和諧共進。一是避免領導閉門研究，以權力定分配。對怎樣拉開適當差距問題，要爭取職工意見，公開討論，幾上幾下，爭取得到大多數職工的認可和支持，要避免把“績效工資”變?yōu)椤皺嗔べY”。二是避免大小官員“近水樓臺先得月”，防止領導所得與職工所得差距過大。在醫(yī)院發(fā)展和管理上，領導是關鍵，領導所得應適當高于職工，但領導應以職工利益為重，從嚴要求自己，不與職工爭利。本研究建議，院級主要領導所得可高于全院職工平均所得的1～2倍為宜，其它院級副職要參照主要領導所得，按照責任大小依次拉開差距，不搞人人平均、一團和氣。其他行政管理、后勤保障等中層主要領導可高于本科室職工平均所得的0.5～1倍，副職要依次拉開差距，均不可把“績效工資”變?yōu)椤肮傩ЧべY”。三是避免醫(yī)療技術人員所得與非醫(yī)療技術人員所得差距過大。在醫(yī)院，醫(yī)務人員是主體力量，在保障人民群眾身體健康上功不可沒，他們的所得應高于非醫(yī)療技術人員平均所得，但不能過于懸殊，不能把“績效工資”變?yōu)椤搬t(yī)效工資”，必須兼顧非醫(yī)療技術人員的利益。如果差距過大，醫(yī)療運行系統與行政管理系統和后勤保障系統容易產生矛盾，工作上相互扯皮，造成效率低下，影響醫(yī)療工作。四是避免只重視績效工資的作用而忽視思想政治工作。醫(yī)院實行績效工資，只是在激勵方式和分配方式上的轉變，并不能代替全面管理，在實行績效工資過程中，還需要伴隨著大量的思想政治工作，使全員職工樹立正確的事業(yè)觀、利益觀和價值觀，實現同心同德、和諧共進，更好地實現為保障人民群眾身體健康的目標。

5.4 建立制度，政策配套，同步互動，是實行績效工資的保證

5.4.1 完善相關的補助政策。隨著醫(yī)院績效工資的實行，應建立長效而合理的投入機制。僅就績效工資而言，應明確合理的補助政策?？冃ЧべY是由基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩大部分組成。基礎部分應是職工生存資料和養(yǎng)家糊口的生活保障，這部分應給予全額補助。假如醫(yī)院基礎性績效工資定為70%，獎勵性績效工資定為30%，財政補助比例應達到工資總額的70%，其余30%的獎勵性工資要通過提高工作效率而獲得。這樣，一方面保障了職工的生活，體現了公平的原則；另一方面又體現了多勞多得、少勞少得的效率原則。從目前看，財政支出補助占各級醫(yī)院的支出比例和占工資總額比例都偏低。如果財政補助不合理，就會影響績效工資的實施。

5.4.2 制定相應的人事制度。一是打破傳統的身份管理，實行崗位管理。建立以崗定薪、崗變薪變的制度。不管過去是什么身份，應聘什么崗位就拿什么報酬。這樣可能會出現高職低聘或低職高聘和由干部崗位變工人崗位或由工人崗位變干部崗位。對此，相關部門必須從人事政策上加以明確，避免出現矛盾時，使醫(yī)院無所適從。二是明確對落聘人員的政策規(guī)定。醫(yī)院實行核崗定編，競聘上崗就必然會使一些人落聘下崗。落聘人員是否還算醫(yī)院的人員編制，是由醫(yī)院繼續(xù)管理還是交由社會管理，落聘人員的再就業(yè)應通過什么渠道、由什么部門主管，落聘人員的生活及其困難應由什么部門解決等等，都應從政策上有明確的說法。落聘人員盡管原因不同，但他們的失落感是相同的，不同程度地“潛伏”著不安定因素。如果沒有政策規(guī)定，一旦出現矛盾就會給醫(yī)院帶來麻煩，對實行績效工資制度也有一定影響。三是建立合同管理制度。醫(yī)院與被聘人員要按照合同管理的要求，商定雙方的權利、義務、聘期、獎懲和工作數量及質量等事宜，合同簽定要經公證并報有關部門備案。這樣，一方面體現雙方地位平等，符合民主協商的原則，尊重職工的合法權益；另一方面可使醫(yī)院在人員管理上走向法治軌道，做到依法管理。

5.4.3 建立相應的考核制度。一是建立兩級考核組織。要建立以發(fā)改委、人社、財政、衛(wèi)生、醫(yī)保等部門組成的醫(yī)院考核組，負責對醫(yī)院的宏觀考核。再就是建立由醫(yī)院有關人員組成的崗位考核組，負責對醫(yī)療、行政、后勤等各崗位的考核。兩級考核組織的成員應相對穩(wěn)定，分工明確，定期考核。避免考核人員變動較大，不按時考核，或走過程流于形式等現象。二是明確考核標準。要依據各級各類醫(yī)院的不同情況，制定適宜的考核標準，要因地制宜，因院制宜，不搞“一刀切”。醫(yī)院對各系統的崗位考核也要因崗制宜，分別制定考核標準。兩級考核內容都要本著突出醫(yī)療特點、抓住考核重點、便于考核的原則，盡量選擇有代表性的指標，做到定量與定性結合，共性與個性結合。如果考核內容過繁過細，不但會淹沒重點，而且會增加考核成本，易出現走馬觀花、流于形式。三是采取多種考核方式。一要查看相關統計資料，二要組織患者座談，三要走訪人大代表，四要廣泛聽取職工意見，進行全方位、多方面的考核。四是建立反饋制度。兩級考核后，都要與被考核醫(yī)院或科室交流意見，總結經驗和教訓，通過溝通，重在改進不足，真正起到激勵和約束的作用。

[1]李克強.把?；?、強基層、建機制作為醫(yī)改工作的重心[J].新華文摘,2001(23):1.

[2]衛(wèi)生部,中央編辦,國家發(fā)展改革委,財政部,人力資源社會保障部.關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見[S].2010-02-11.

[3]河北省人民政府.關于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的實施意見[S].2010-03-30.

[4]習近平.深入學習中國特色社會主義理論體現 努力掌握馬克思主義立場觀點方法[J].新華文摘,2010(10):1.

[5]人力資源和社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.關于印發(fā)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資指導意見[S].2009-12-24.