綜合醫(yī)院精神科與精神病專科醫(yī)院的包容性增長

陳育慶

隨著更多綜合醫(yī)院精神科的開設(shè)，一些精神病?？漆t(yī)院院長們憂心忡忡，認(rèn)為這不僅是資源的浪費(fèi)，更是對精神病?？漆t(yī)院發(fā)展的打擊。其實不然，綜合醫(yī)院精神科和精神病?？漆t(yī)院完全可以和諧共存，實現(xiàn)包容性增長。“包容性增長”的概念最早由亞洲開發(fā)銀行在2007年提出，中國較早就響應(yīng)和接受了這一科學(xué)理念。包容性增長的核心是倡導(dǎo)機(jī)會平等的增長。面對全國1億以上的各類精神疾病患者，綜合醫(yī)院精神科和精神病專科醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮各自專長，合作競爭，為和諧社會建設(shè)，為人類健康作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

1 綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

早在20世紀(jì)40年代，我國便已開展了綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)與臨床實踐。50年代后期全國各地逐步設(shè)立精神病?？漆t(yī)院后，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)才逐步由?？漆t(yī)院取代。1987年以來，又逐步在綜合醫(yī)院開設(shè)了醫(yī)學(xué)心理咨詢門診和住院患者的精神科或心理醫(yī)學(xué)會診服務(wù)。北京、上海、浙江、福建等地要求二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)精神科或心理衛(wèi)生（咨詢）科，并列入等級醫(yī)院評審內(nèi)容。2011年4月，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床心理科門診基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，以指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開設(shè)臨床心理科門診，滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求。

在臨床精神醫(yī)學(xué)服務(wù)中，綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)所占比重是相當(dāng)大的，它包括各科軀體疾病所伴發(fā)或所致的精神障礙、心理生理疾病、以各種軀體不適為主訴的心理或功能障礙、特殊問題的處理，以及臨床各科患者在診治過程中所發(fā)生的心理反應(yīng)。在國外，綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)療服務(wù)的五大科室（內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科和精神科）之一。

2 精神病專科醫(yī)院的服務(wù)局限

精神病?？漆t(yī)院固然在人才、經(jīng)驗等方面有明顯優(yōu)勢，但也存在客觀的局限。

2.1 社會偏見導(dǎo)致患者不愿到精神專科醫(yī)院求治

占全國總?cè)丝?%的精神病患者（精神分裂癥、情感障礙、精神發(fā)育遲滯與老年性癡呆）中，僅有5%～10%入院治療，其中90%終生不入院治療。另有一些其它各類精神障礙，約占總?cè)丝诘?0%左右，這類患者的90%以上過去、現(xiàn)在與將來都拒絕到精神病?？漆t(yī)院求治，而是輾轉(zhuǎn)于綜合醫(yī)院各科門診。究其原因，最主要的是社會對精神病患者及家庭的偏見與歧視，導(dǎo)致其不愿也不敢到精神?？漆t(yī)院求治，催生了綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的迫切需求。

2.2 對伴有軀體疾病精神患者的非精神疾病的綜合救治能力和設(shè)施不足

由于歷史發(fā)展的原因，不論是在人才培養(yǎng)還是醫(yī)療設(shè)備配置，精神病?？漆t(yī)院都局限于?？茦I(yè)務(wù)，醫(yī)生普遍缺乏對合并軀體疾病的臨床經(jīng)驗和診治能力，出現(xiàn)此類患者一般都外送就治或請綜合醫(yī)院醫(yī)生會診。一些精神病醫(yī)院除了幾項基本實驗室檢查外,許多有意義的檢測項目尚未開展, 極大地制約了診斷的準(zhǔn)確性, 也影響了精神病醫(yī)院的社會形象。

2.3 資源有限導(dǎo)致無法滿足不同層次需求

鐵門、鐵窗、全封閉、擁擠、空氣污濁等，是絕大多數(shù)精神病?？漆t(yī)院院房的真實寫照。我國的精神病院多建于20世紀(jì)50至60年代，由于收入低，沒有足夠的事業(yè)發(fā)展基金，房屋老化、設(shè)備陳舊、業(yè)務(wù)用房緊張已成為大多數(shù)精神病?？漆t(yī)院的普遍現(xiàn)狀。部分精神病患者家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，自然期望能有較好的住院條件。但這些患者家屬看到現(xiàn)有病房的設(shè)施和環(huán)境，都扭頭就走，不選擇入院治療。

3 綜合醫(yī)院開設(shè)精神科的必要性

在綜合醫(yī)院就診的患者中，不少患者同時伴有精神障礙。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年報告，內(nèi)科門診約21%的患者患有精神障礙，慢性軀體性疾病患者的精神障礙患病率約25%。在我國綜合性醫(yī)院住院患者中，出現(xiàn)或者伴發(fā)精神障礙的比例達(dá)到29.17%。在綜合性醫(yī)院門診患者中，將近1/3的比例屬于心理疾病的范圍，而另外1/3的患者就是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病，也即心身疾病。因此，在作為大眾首先選擇求治的各級綜合醫(yī)院設(shè)立精神衛(wèi)生科，大力提高精神衛(wèi)生服務(wù)能力勢在必行。

3.1 有利于精神疾病的早期篩查

很多精神疾病患者表現(xiàn)出來的往往是身體其他部位的病癥。從前由于綜合醫(yī)院沒有精神科，這些患者跑遍醫(yī)院所有科室也不能確診，等最后疾病發(fā)展到一定程度才去精神病?？漆t(yī)院，延誤了最佳治療時機(jī)。在綜合醫(yī)院內(nèi)科、外科、中醫(yī)科的很多患者都同時患有抑郁癥，以往由于這些醫(yī)院中沒有精神科，所以這些患者的精神疾患就無法得到診斷和治療。

3.2 有利于滿足伴發(fā)軀體疾病精神障礙患者的治療需求

很多重癥精神病患者既有精神病，又有肝病、腎病、胃病等其他軀體疾病。但往往精神病專科醫(yī)院不愿意也沒有能力收治他們，而綜合醫(yī)院收治了又無法治療他們的精神疾病，從而使他們陷入尷尬的治療空白區(qū)。比如有的患者腦外傷或中風(fēng)后，腦部多處出血，壓迫情感中樞和語言中樞而出現(xiàn)精神病。還有的肝病和糖尿病患者，也會出現(xiàn)妄語等精神病癥狀。這些軀體疾病伴有精神癥狀的患者住在沒有精神科的綜合醫(yī)院，難以及時獲得全面有效地治療。

3.3 有利于提高臨床醫(yī)生的精神問題識別能力

在綜合醫(yī)院中設(shè)立精神衛(wèi)生科室,通過精神科醫(yī)師與臨床醫(yī)務(wù)人員的相互交流,通過不斷開展面對臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn), 對提高非精神科醫(yī)師的精神衛(wèi)生知識以及對精神障礙的識別和處理能力、有效解決綜合醫(yī)院中存在的精神衛(wèi)生相關(guān)問題具有重要意義。有研究表明, 經(jīng)過精神科指導(dǎo)和培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生對神經(jīng)癥的識別率大大高于未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)生。

3.4 有利于促進(jìn)綜合醫(yī)院醫(yī)患和諧

在綜合性醫(yī)院開展心理健康與治療活動，可以提高患者整體健康水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防由軀體殘疾發(fā)展到精神殘疾，預(yù)防自殺，都有著極為重要的臨床意義。從綜合性醫(yī)院管理的角度來看，開展并提高有效的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，可大大提高臨床診斷和治療效率，防止醫(yī)療資源不合理使用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。同時，了解并尊重患者合理的內(nèi)心心理訴求，可以增進(jìn)醫(yī)患溝通與相互理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4 綜合醫(yī)院精神科與精神病?？漆t(yī)院的分工與協(xié)作

綜合醫(yī)院精神科與精神病?？漆t(yī)院，二者在對待不同病情的患者上互有分工。精神病?？漆t(yī)院以治療重型精神疾病為主，綜合醫(yī)院以治療輕型精神疾病、配合主動性比較強(qiáng)的患者為主。如加拿大住院統(tǒng)計資料顯示，精神病院收治的患者中，精神分裂癥占40%；而綜合醫(yī)院的住院患者中，精神分裂癥僅占7%。綜合醫(yī)院精神科更多的是心理咨詢、心理輔導(dǎo)，對精神疾病的診斷和治療還不是強(qiáng)項，精神疾病的治療還要到專門的精神病醫(yī)院。在專業(yè)醫(yī)生資源、設(shè)備、經(jīng)驗上，精神?？漆t(yī)院是無可替代的。

綜合性醫(yī)院影響力大，患者諱疾忌醫(yī)問題較少，有相對寬松的就醫(yī)環(huán)境，可免除輕型精神障礙患者不愿到精神專科醫(yī)院就診的顧慮。綜合醫(yī)院精神科一方面可以接納適當(dāng)數(shù)量的輕度精神病患者，治愈大多數(shù)心理疾病患者，緩解精神病?？漆t(yī)院的壓力。另一方面，它也是重型精神患者早期發(fā)現(xiàn)的場所，可以及時地把這類患者轉(zhuǎn)送到精神病?？漆t(yī)院，提高其就治率。

不論是綜合醫(yī)院精神科，還是精神病專科醫(yī)院，其宗旨是共同的，那就是普及精神衛(wèi)生知識，促進(jìn)廣大人民群眾身心健康，維護(hù)社會穩(wěn)定，保障社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

[1]吳文源,季建林.綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:1-2.

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