子宮肌瘤婦女應(yīng)用曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器的研究進展

蓋 凌 張美華 綜述 李 娟 于小潔審校

山東省計劃生育科學技術(shù)研究所,山東省優(yōu)生技術(shù)重點實驗室(濟南,250002)

子宮肌瘤或稱之為子宮平滑肌瘤,是一種源于平滑肌的良性腫瘤,大多數(shù)患子宮肌瘤的婦女沒有明顯癥狀,它的主要臨床癥狀有月經(jīng)過多、痛經(jīng)、盆腔壓力增加伴有疼痛和生殖功能障礙[1]。子宮肌瘤所處位置影響其臨床癥狀和治療效果,漿膜下腫瘤位于子宮內(nèi)膜腔的最遠端,對月經(jīng)影響最小,但易導(dǎo)致漸增性壓迫癥狀,甚至導(dǎo)致尿頻;肌壁間肌瘤可使子宮腔變形并影響月經(jīng);黏膜下肌瘤部分或完全位于子宮腔,所以它對月經(jīng)的影響最重。如果肌瘤體積的 50%位于子宮腔(I型黏膜下肌瘤),則可經(jīng)宮腔鏡切除;但若 ＜50%(II型黏膜下肌瘤),則采用宮腔鏡切除會增加手術(shù)風險[1]。

子宮肌瘤確切的發(fā)病機制尚不清楚。20%～50%生育年齡的婦女通過臨床癥狀和體征可以確診。一項來自美國人口普查的研究應(yīng)用陰道 B超檢測發(fā)現(xiàn),子宮肌瘤的發(fā)生率在年齡 ＜50歲的白人婦女中約為 70%,在黑人婦女中則 ＞80%[2]。應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)常使月經(jīng)發(fā)生改變,子宮肌瘤患者應(yīng)用 IUD會出現(xiàn)月經(jīng)過多,并增加 IUD脫落的風險。本文綜述了子宮肌瘤婦女應(yīng)用曼月樂(左旋18-甲基炔諾酮緩釋 IUD,LNG-IUD)的安全性和有效性,尤其是子宮肌瘤患者應(yīng)用 LNG-IUD是否增加月經(jīng)量以及 IUD脫落的風險。

1 置器與子宮出血

文獻[3～10]的前瞻性研究評估了患子宮肌瘤婦女放置 LNG-IUD前后月經(jīng)的變化,結(jié)果置器前這些婦女月經(jīng)過多的比率為 39%～100%。Gunes等[3]選擇年齡 47.05±4.9歲且患有子宮肌瘤,并伴月經(jīng)過多的婦女 21例,觀察 LNG-IUD對月經(jīng)、子宮體積及血紅蛋白水平的影響。置器 1年后,經(jīng)量和子宮內(nèi)膜的厚度明顯減少,經(jīng)期縮短,血紅蛋白和鐵蛋白水平明顯增高,而平均子宮體積明顯減小。故考慮應(yīng)用 LNG-IUD治療因子宮肌瘤所致月經(jīng)過多是有效的。Soysal等[4]有類似報道,他們發(fā)現(xiàn)置器 12個月后,經(jīng)量明顯減少,而血紅蛋白水平增加。在這兩項研究中,因持續(xù)月經(jīng)過多而行子宮切除的婦女分別占 12.5%(4/32)[3]和 19.0%(4/21)[4]。

Grigorieva等[5]報道 67例子宮肌瘤患者應(yīng)用LNG-IUD避孕,置器 1年后隨訪時發(fā)現(xiàn)經(jīng)量明顯減少;血紅蛋白水平從平均 12.6g/dl(基礎(chǔ)值)增加到 13.7g/dl。Mercorio等[6]對子宮肌瘤伴月經(jīng)過多要求切除子宮的 32名婦女應(yīng)用 LNG-IUD,4例(13%)在置器 3個月內(nèi)脫落,7例(22%)因要求手術(shù)切除子宮而退出研究,2例失訪,19例于置器 12個月后納入評估,結(jié)果表明這些婦女的經(jīng)量明顯減少(P＜0.01)。但與 Grigorieva等[5]研究結(jié)果相反,其血紅蛋白水平均下降,由置器前的 10.9g/dl下降到 9.9g/dl。雖然其確切原因尚不清楚,但推測不規(guī)則出血可能是導(dǎo)致血紅蛋白降低的原因。而 Rosa e Silva等[7]觀察了 10例在月經(jīng)期置入 LNG-IUD的婦女,其中 1例在置器后 15天即因子宮出血增加而退出了研究。Starczewski等[8]的研究報道 12例患子宮肌瘤的婦女置入 LNG-IUD后 6個月內(nèi),有 7例出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血且淋漓不盡,而 Magalhaes等[9]的研究報道,雖然 21例婦女中有 11例(52.3%)在置器后 3個月內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血,但 6個月后即下降為 48.0%,12個月后為 23.8%,24個月后為 26.7%,36個月后為 11.1%[9]。Jindabanjerd等[10]研究報道 38例婦女置入 LNG-IUD后,22例經(jīng)量增多,其中 3例在置器 6個月內(nèi)因經(jīng)量過多而停用 LNG-IUD并行子宮切除術(shù);16例完成 6個月隨訪,且經(jīng)量明顯降低(P＜0.05),紅細胞壓積水平有所增高(從置入前的 36.4%到 6個月后的 38.4%),但無統(tǒng)計學意義。另有 3篇研究[11～13]報道經(jīng)量過多的婦女置入 LNG-IUD后子宮出血的變化,其中 44.7%～54.3%的婦女患有子宮肌瘤。Koh等[11]和 Tasci[12]等分別報道婦女置器后經(jīng)量減少,血紅蛋白和紅細胞壓積水平增高。而 Ikom i等[13]的調(diào)查結(jié)果顯示,在 24名已取器婦女中,28%取器原因是“煩惱流血”(包括不規(guī)則出血或連續(xù)大量子宮出血),57例繼續(xù)應(yīng)用 LNG-IUD的婦女經(jīng)量減少 10%。

2 置器后的脫落率

Ikomi等[13]比較了子宮肌瘤患者與非子宮肌瘤患者置器 16個月的脫落率,差異沒有統(tǒng)計學意義。通過檢測子宮容積評估 IUD的脫落率,結(jié)果表明子宮容積超過 148ml者,IUD脫落率明顯增高。此外,6篇前瞻性非比較性研究[3～7,10]報道了子宮肌瘤患者置器后的脫落率。其中 1項研究對 10例婦女觀察 6個月,2例在置器 4個月內(nèi)自然脫落[7]。1項研究隨訪 32例婦女至 12個月,在置器 3個月內(nèi),4例IUD脫落[6]。1項研究在 32例婦女置器后即時應(yīng)用腹部 B超檢測 IUD位置,隨訪至 12個月,沒有IUD脫落病例[4]。另外 3項研究分別隨訪 6[10]、12[5]和 12[3]個月,IUD脫落率分別為 4.5%、6.0%和9.5%。

3 置器對子宮肌瘤體積和子宮容積的影響

有關(guān)子宮肌瘤患者應(yīng)用 LNG-IUD對子宮容積和子宮肌瘤大小的影響報道不盡相同,Singer等1994年的報道,5位子宮肌瘤和經(jīng)血過多的婦女置入 LNG-IUD后,婦女子宮容積和肌瘤體積均有減小。Grigorieva等[5]有類似報道,他們的研究結(jié)果表明置器后總的子宮容積明顯減小。而 Soysal[4]和Inki等[14]則報道應(yīng)用 LNG-IUD后,子宮容積和肌瘤大小沒有明顯改變,但可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄。最近 Magalhaes等[15]實施前瞻性研究觀察置器對子宮肌瘤大小和子宮容積的影響,結(jié)果表明置器 3年后,子宮容積從置入前的 156.6cm3減小到 93cm3,減小了 63.6±19.0cm3;而對照組從置入前的 70.3cm3減小到 67.4cm3,僅減小了 2.9±5.4cm。置器后子宮肌瘤體積從 12.8cm3減小到 7.6cm3,減小了 5.2±3.1cm,與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述,就子宮肌瘤伴有月經(jīng)量過多的婦女而言,放置 LNG-IUD是一種較為安全、有效的方法。但對于一些婦女,LNG-IUD不能減少月經(jīng)期的經(jīng)量過多,故仍需行外科手術(shù),如子宮切除術(shù)[16]。

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