人類凍存胚胎及配子的管理和倫理問題探討＊

侯建全，葛建一，徐溢濤，張擁軍，陳瑞華，李紅英

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)，江蘇 蘇州 215006)

由于低溫冷凍保存技術(shù)能長(zhǎng)期保存胚胎和配子，因而成為輔助生殖技術(shù)(ART)的重要組成部分。1983年，Trounson等首先將胚胎的冷凍——解凍技術(shù)用于人類胚胎并成功妊娠。［1］如今，胚胎冷凍保存技術(shù)已趨向操作簡(jiǎn)單化、實(shí)用化及產(chǎn)業(yè)化。［2］國(guó)內(nèi)有研究表明:凍存胚胎復(fù)蘇移植后臨床妊娠率接近同期新鮮胚胎移植臨床妊娠率。［3］事實(shí)上，凍融技術(shù)可預(yù)防卵巢過度刺激征，提高累計(jì)妊娠率，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，降低因疾病需接受化療或放療患者的生育風(fēng)險(xiǎn)。

1 人類凍胚、配子使用和管理現(xiàn)狀

1.1 凍存胚胎、配子越來(lái)越多

我國(guó)相關(guān)法規(guī)以知情同意的方式規(guī)定了凍存胚胎及配子的處置權(quán)及方式，但還不健全。加之許多中心管理欠規(guī)范或知情同意書告知不足，導(dǎo)致凍存胚胎、配子越來(lái)越多。

1.1.1 相關(guān)法規(guī)有待完善。

ART的引進(jìn)已有20多年，但在管理規(guī)范方面仍缺乏經(jīng)驗(yàn)，法規(guī)欠完善。實(shí)踐工作常有超過凍存時(shí)限，因當(dāng)患者夫婦通過治療妊娠生育了一子代后，為子代有正常安寧的生長(zhǎng)環(huán)境，他們采取變更地址或更換電話的方法躲避隨訪，或治療屢遭失敗或夫婦關(guān)系出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，他們多數(shù)也難下決定處理這些凍存胚胎、配子，他們常采取回避、不支付凍存管理費(fèi)用的策略。

1.1.2 醫(yī)療中心的顧慮。

雖然簽署了不完善的知情同意書，但到期不來(lái)院協(xié)助選擇處置者似為自動(dòng)放棄處置權(quán)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置。醫(yī)院想處理(捐贈(zèng)給科研機(jī)構(gòu))，但又害怕患方反悔，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，且因目前胚胎、配子捐贈(zèng)科研使用的管理制度不太完善，所以醫(yī)院也不敢輕易處理。

1.1.3 國(guó)情國(guó)策影響。

我國(guó)相關(guān)政策如禁止代孕等，導(dǎo)致患者夫婦在一方或雙方死亡或離異(難免復(fù)婚)或通過ART已生育了一個(gè)子代，遇雙方為獲生子女的患者家庭，可能還需第二次接受ART治療生育二胎時(shí)，會(huì)顧慮重重，舉棋不定，進(jìn)而導(dǎo)致中心凍存胚胎、配子增加，庫(kù)存量加大。

1.2 醫(yī)源性不起用次一級(jí)的凍胚

凍胚、配子是患者夫婦/患者備用的特殊生物材料，凍存的主要目的是為了生育子代。由于目前中心凍存胚胎多為治療剩余的次一級(jí)胚胎，為了提高治療妊娠率，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際健康、經(jīng)濟(jì)狀況等，建議患者開始一個(gè)新的治療周期，而較少考慮起用次一級(jí)的凍存胚胎。［4］醫(yī)生及患者夫婦為保險(xiǎn)起見，也會(huì)選擇暫時(shí)繼續(xù)凍存。

1.3 科研對(duì)捐贈(zèng)胚胎及配子的需求增加

人類胚胎、配子除了生育需求外，還有科學(xué)研究的需要。在胚胎干細(xì)胞研究中，來(lái)自輔助生殖中心的多余凍存胚胎是獲得研究中早期胚胎的重要來(lái)源之一。［5］不少研究人員希望獲得捐贈(zèng)的凍存胚胎、配子用于相關(guān)的研究。［6］隨著生物醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目的大力開展，對(duì)捐贈(zèng)胚胎及配子的需求越來(lái)越大。

1.4 衛(wèi)生資源浪費(fèi)

生殖醫(yī)學(xué)中心凍存胚胎、配子的庫(kù)存加大，自然造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療成本不斷升高。如增加凍存環(huán)境及設(shè)備，配備專職人員監(jiān)管等。

2 監(jiān)管和倫理難題

2.1 知情同意的難題

2.1.1 再獲知情同意書困難。

ART倫理原則中規(guī)定:患者的配子和胚胎在未征得知情同意情況下，不得進(jìn)行任何處理。當(dāng)患者夫婦采取變更地址或更換電話的方法躲避隨訪，或治療屢遭失敗或夫妻關(guān)系出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，他們多難下決定處理這些冷凍存胚胎、配子，中心常會(huì)遇到再獲知情同意書困難，日積月累無(wú)限期、無(wú)償繼續(xù)凍存這些胚胎和配子。［7］

2.1.2 知情同意書內(nèi)容設(shè)計(jì)不完善，告知不充分。

我國(guó)對(duì)凍存胚胎、配子雖未明確時(shí)限，但也體現(xiàn)出人性化的一面。患者夫婦/患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇凍存。但中心的知情同意書設(shè)計(jì)，應(yīng)考慮告知將來(lái)可能發(fā)生的情況以及對(duì)凍存胚胎、配子的處理方式、患者夫妻聯(lián)系方式變更的告知、預(yù)期不回應(yīng)的處理、一方生命不存在的處理等等。否則，告知不足將給日后的處置帶來(lái)麻煩。［7］

2.1.3 知情同意過程中的形式化。

在實(shí)施ART技術(shù)的過程中，醫(yī)生會(huì)將治療技術(shù)的利弊、承受的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用以及配子、合子和胚胎的去向向患者告知和說(shuō)明，并要求簽署各種知情同意書。在簽署知情同意書的過程中，患者通常沒有認(rèn)真閱讀各條款的內(nèi)容，對(duì)技術(shù)過程等一知半解，長(zhǎng)期不育的心理壓抑造成不多問的后果，也從未有人要求在協(xié)議書上增加或修改條款。［7］上述現(xiàn)象反映出這個(gè)群體普遍缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，即在未充分知情的情況下簽署了《知情同意書》。

2.2 凍存胚胎及配子的使用和自由流動(dòng)問題

從法律層面講，胚胎、配子的所有權(quán)應(yīng)歸患者夫婦/患者。由于胚胎、配子的特殊性，它們不能被繼承;不能隨意捐贈(zèng)、使用，機(jī)構(gòu)不可給單身婦女實(shí)施輔助生殖技術(shù)。但我國(guó)相關(guān)法規(guī)并沒有禁止轉(zhuǎn)移。當(dāng)患者夫婦/患者因工作流動(dòng)，為就醫(yī)方便，要求帶走他們的凍存胚胎或配子，這也是常規(guī)醫(yī)療中會(huì)發(fā)生的事。知情同意書中是否要規(guī)定胚胎的自由流動(dòng)相關(guān)內(nèi)容呢?凍存胚胎及配子的轉(zhuǎn)移雖然未見報(bào)道，但我院倫理委員會(huì)已有審查案例。

2.3 倫理審查往往流于形式

在《ART和人類精子庫(kù)倫理原則》中指出:“在實(shí)施ART的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，并接受其指導(dǎo)與監(jiān)督”，將生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的組織構(gòu)建與監(jiān)督職能以強(qiáng)制要求的形式進(jìn)行了規(guī)范。在現(xiàn)實(shí)中，許多生殖中心為了應(yīng)付主管部門對(duì)輔助生殖機(jī)構(gòu)的資質(zhì)檢查，在形式上成立了倫理委員會(huì)，可實(shí)際上是作為醫(yī)院的“附屬機(jī)構(gòu)”來(lái)進(jìn)行運(yùn)作的，其95%以上的成員為兼職，相關(guān)法規(guī)、倫理學(xué)知識(shí)缺乏，甚少參加國(guó)家組織的專項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)ART過程缺乏了解，審查流于形式，監(jiān)督和指導(dǎo)更是無(wú)從談起。

3 建議

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)

衛(wèi)生行政管理部門可借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)法規(guī)中有關(guān)建立健全配子、胚胎的保存期限、銷毀和捐贈(zèng)的制度，根據(jù)我國(guó)ART實(shí)施中出現(xiàn)的問題，彌補(bǔ)法律漏洞。安徽醫(yī)科大學(xué)的曹云霞在一次學(xué)術(shù)交流會(huì)上提議:將完善的《剩余配子和胚胎處理知情同意書》提交公證機(jī)關(guān)公證，增強(qiáng)知情同意書的證據(jù)力和法律效力。筆者認(rèn)為在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境和相關(guān)法規(guī)有待完善的時(shí)候，這樣做或可減少醫(yī)療糾紛。

3.2 發(fā)揮倫理委員會(huì)職能，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理制度

充分發(fā)揮倫理委員會(huì)職能，幫助生殖醫(yī)學(xué)中心制訂和完善相關(guān)管理制度，組織全員生命倫理學(xué)及相關(guān)法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，［8］全面監(jiān)督和指導(dǎo)生殖醫(yī)學(xué)中心的工作，及時(shí)審議和解決醫(yī)療實(shí)踐中遇到的倫理難題，促進(jìn)社會(huì)和諧。

3.2.1 倫理委員會(huì)職能的發(fā)揮。

在相關(guān)法律法規(guī)出臺(tái)滯后的情況下，倫理委員會(huì)可通過案例審查、督查和日常工作，幫助中心完善和建立健全相關(guān)管理制度，［9］如:①ART臨床應(yīng)用胚胎、配子的規(guī)范管理;②凍存胚胎、配子的使用、銷毀管理規(guī)定，③捐贈(zèng)胚胎、配子的使用規(guī)定;④建立ART技術(shù)醫(yī)院感染報(bào)告制度，將控制院內(nèi)感染管理工作作為考核生殖中心技術(shù)安全運(yùn)行的一項(xiàng)重要指標(biāo)。［10］

由于我國(guó)衛(wèi)生資源有限，再獲簽署知情同意書需要消耗一定的人力和經(jīng)費(fèi)。倫理委員會(huì)應(yīng)指導(dǎo)完善知情同意書的制訂，減少再獲知情同意書的困難。

3.2.2 冷凍存胚胎胎、配子轉(zhuǎn)移過程中的具體規(guī)定。

根據(jù)ART倫理原則要求，不孕不育夫婦對(duì)實(shí)施ART過程中獲得的配子、胚胎擁有其選擇處理方式的權(quán)利，技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)必須對(duì)此有詳細(xì)的記錄，并獲得夫、婦或雙方的書面知情同意。當(dāng)患者夫婦/患者、研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人提出書面申請(qǐng)，要求轉(zhuǎn)移其凍存的胚胎和/或配子、起用捐贈(zèng)科研用凍存胚胎、配子時(shí)，倫理委員會(huì)應(yīng)給予監(jiān)管和支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)生殖醫(yī)療中心間胚胎、配子公對(duì)公的轉(zhuǎn)移。為了維護(hù)患者的合法權(quán)益，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，支持國(guó)家準(zhǔn)許的相關(guān)研究，防止違規(guī)行為的發(fā)生。

3.2.3 建立告知反問試卷。

為使患者夫婦/患者對(duì)相關(guān)技術(shù)和法規(guī)、義務(wù)的充分知情和同意，建議設(shè)計(jì)相關(guān)信息、知識(shí)了解程度反問試卷，供醫(yī)生參考，以幫助醫(yī)生了解患者夫婦/患者知情程度，決定是否再補(bǔ)充告知相關(guān)內(nèi)容和再評(píng)價(jià)知情同意。

3.3 加強(qiáng)倫理委員會(huì)的能力建設(shè)和監(jiān)管制度建設(shè)

因ART觀察周期長(zhǎng)，技術(shù)的安全性等未經(jīng)研究直接進(jìn)入臨床應(yīng)用，而且涉及醫(yī)學(xué)、倫理、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等難題，在衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)有待完善的時(shí)期，應(yīng)提高倫理委員會(huì)成員的認(rèn)識(shí)，發(fā)揮倫理委員會(huì)職能，制訂和完善相關(guān)管理制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，［8］對(duì)本中心工作進(jìn)行全面監(jiān)督和指導(dǎo)，及時(shí)審議和解決醫(yī)療實(shí)踐中遇到的倫理難題。

3.3.1 倫理委員會(huì)組成及運(yùn)行機(jī)制。

倫理委員會(huì)的組成及運(yùn)行機(jī)制應(yīng)規(guī)范，倫理委員會(huì)的成員應(yīng)有一定的專業(yè)條件和時(shí)間保證，熱忱和責(zé)任不可少;推薦成員應(yīng)按制度進(jìn)行。上級(jí)行政管理部門倫理委員會(huì)應(yīng)發(fā)揮監(jiān)督職能。

3.3.2 倫理委員會(huì)成員專項(xiàng)培訓(xùn)的重要性。

項(xiàng)目和臨床問題的審查，成員不懂相關(guān)法規(guī)、倫理學(xué)知識(shí)、對(duì)ART的常識(shí)和過程不了解審議就會(huì)流于形式。我們的做法是:倫理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)組織專項(xiàng)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，會(huì)審前由專職人員針對(duì)相關(guān)內(nèi)容，組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后再審查，以求做到依法律法規(guī)要求指導(dǎo)臨床，保證審查質(zhì)量。

3.3.3 倫理審查制度。

倫理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)我國(guó)相關(guān)法規(guī)制訂完善的審查制度，對(duì)臨床項(xiàng)目和臨床實(shí)踐倫理問題的審查，要求給倫理委員會(huì)成員充足的審閱時(shí)間;重視專職初審報(bào)告，會(huì)審進(jìn)行重點(diǎn)研討和評(píng)議，［6］并給予書面批復(fù)意見。

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