老年糖尿病病人低熱燒傷38例治療分析

陳 忠 (北京積水潭醫(yī)院燒傷科，北京 100035)

老年糖尿病(DM)病人往往反應(yīng)遲鈍，行走不便，再加上多存在神經(jīng)病變，當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)局部不能做出準(zhǔn)確反應(yīng)。由于DM出現(xiàn)微血管病變，局部血流量緩慢。低熱燒傷后出現(xiàn)局部腫脹，加重供血不足，導(dǎo)致局部皮膚溫度低，愈合緩慢，局部血管容易受阻，導(dǎo)致局部缺血性壞死加重。臨床治療的難度很大，一旦治療不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面感染，嚴(yán)重者會(huì)造成肢體壞死。本文擬回顧分析老年糖尿病病人低熱燒傷的臨床資料，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月至2010年10月收治2型DM患者38例，男24例，女14例，年齡61～87(平均67.8)歲。致傷原因?yàn)闊崴鼱C傷9例、熱紅外理療灼傷4例、電熱毯燙傷6例、中藥熱敷燙傷3例、熱水洗澡燙傷10例、摩托車(chē)排氣管燙傷2例、熱水泡腳燙傷4例。燒傷部位為足部5例、小腿14例、大腿6例、會(huì)陰1例、腹部2例、肩背部6例、上肢4例。燒傷面積為2 cm×1 cm －4%總體表面積(TBSA)，燒傷深度為深Ⅱ～Ⅲ°?；颊呷朐簳r(shí)間一般多為傷后2～48 h，空腹血糖在6.87～12.06 mmol/L，31例DM病史5～21年，其中35例還有程度不同的慢性并發(fā)癥。

1.2 燒傷深度診斷標(biāo)準(zhǔn) 燒傷深度在我國(guó)普遍采用三度四分法:Ⅰ°:創(chuàng)傷處皮面紅、腫、熱、痛，沒(méi)有水皰，皮面干燥，無(wú)感染，感覺(jué)稍有過(guò)敏，局部溫度比創(chuàng)面周?chē)钠つw高。淺Ⅱ°:創(chuàng)傷處皮面有水皰，水皰去皮后顯露出濕潤(rùn)創(chuàng)面，創(chuàng)底甚紅、出現(xiàn)水腫，創(chuàng)面過(guò)敏、劇痛，局部溫度增高。深Ⅱ°:有比較小的水皰，水皰去皮后創(chuàng)面微濕、發(fā)白，偶爾可見(jiàn)多個(gè)紅色小點(diǎn)或者細(xì)小血管支，水腫較明顯，有疼痛，但創(chuàng)面感覺(jué)比較遲鈍，局部溫度略低，拔毛試驗(yàn)顯示陽(yáng)性。Ⅲ°:創(chuàng)傷皮面蒼白或焦黃、炭化，表面干燥，有皮革樣感，可見(jiàn)有栓塞的大靜脈支，疼痛消失，傷面感覺(jué)遲鈍，傷部發(fā)涼，拔毛試驗(yàn)顯示陰性。

1.3 血糖控制 按照圍術(shù)期血糖的調(diào)控目標(biāo)，皮下多次給予胰島素注射治療，盡快平穩(wěn)控制血糖，積極控制高滲性昏迷和DM酮癥，空腹時(shí)血糖應(yīng)控制在5～8 mmol/L，餐后2 h應(yīng)控制在7～10 mmol/L，并及時(shí)糾正電解質(zhì)、水及酸堿平衡紊亂。

1.4 保守治療 燒傷面積小以及程度較輕或者已感染者應(yīng)選擇采取保守治療。清除創(chuàng)面上壞死組織，采用氯化鈉溶液洗凈創(chuàng)面后覆蓋凡士林油紗，外面再用碘伏紗布將其包扎;創(chuàng)傷面積微小且程度輕者(深Ⅱ°)，用氯化鈉溶液洗凈創(chuàng)面，除去滲出液體后用MEBO濕潤(rùn)燒傷膏將創(chuàng)傷處均勻涂抹后包扎。已出現(xiàn)感染的患者采用靜脈注射抗生素加以治療。

1.5 手術(shù)治療 燒傷面積較大并且入院時(shí)間較早或者未發(fā)生感染的患者可積極做術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)情況及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)做切痂、直接拉攏縫合、局部或鄰近皮瓣的轉(zhuǎn)移修復(fù)。燒傷面積大且伴感染者經(jīng)過(guò)有效控制感染，可切除創(chuàng)口內(nèi)肉芽組織、周邊壞死組織以及周?chē)装Y的不健康組織。深度達(dá)到皮下的正常組織，用前面的手術(shù)方法加以治療。

1.6 全身治療 慢性并發(fā)癥患者，必須有效控制并發(fā)癥，給予患者充分的營(yíng)養(yǎng);明顯感染的患者，應(yīng)采用敏感藥物的抗感染治療;貧血患者可以直接補(bǔ)血，促使機(jī)體的抵抗力得到增強(qiáng)，從而達(dá)到促使創(chuàng)面愈合。

1.7 結(jié)果 15例患者采用保守治療，痊愈13例、有效2例，住院10～20(平均16.8)d;23例采用手術(shù)治療，痊愈14例、有效9例，住院27～52(平均41.6)d?；颊叩臒齻麆?chuàng)面均恢復(fù)良好，總治愈率達(dá)100%;住院10～52(平均34.3)d，均治愈出院。

2 討論

低熱燒傷指的是在41℃ ～60℃范圍內(nèi)的致傷因子對(duì)機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間作用而造成的皮膚損害。老年人皮膚隨著年齡的增長(zhǎng)變薄，其附屬器如皮脂腺、汗腺以及毛囊均衰退，皮膚對(duì)周?chē)h(huán)境的調(diào)節(jié)功能變差，其再生機(jī)能以及免疫功能下降，皮膚血運(yùn)減慢。而且DM患者并發(fā)癥很多，比如常見(jiàn)的有閉塞性動(dòng)脈硬化癥，因?yàn)檠芮蛔儶M窄，局部的血流變緩慢，又由于周?chē)窠?jīng)的病變?cè)斐闪司植扛杏X(jué)的遲鈍，患者容易長(zhǎng)時(shí)間接觸低熱源從而發(fā)生深度燒傷。

老年人延誤治療低熱燒傷的原因有很多，總結(jié)為以下幾個(gè)原因:①燒傷面積較小，燒傷早期并沒(méi)有明顯疼痛，未引起老年人和家屬的足夠重視;②常對(duì)燒傷創(chuàng)面輕易判定，常常將病情判斷偏輕，人們往往只注意溫度是導(dǎo)致燒傷的主要原因，從而忽視了那些長(zhǎng)時(shí)間靠近低溫?zé)嵩?，熱能的蓄積也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部組織受到損傷。根據(jù)可查閱資料，接觸49℃的熱能持續(xù)3 min可導(dǎo)致表皮損傷，接觸5 min表皮可導(dǎo)致壞死，接觸44℃的熱源超過(guò)6 h，可導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)不可逆的損傷。當(dāng)熱源在44℃ ～55℃時(shí)，皮膚的損傷程度和接觸時(shí)間為正相關(guān)。③低熱的Ⅲ°燒傷體征與Ⅱ°類似。這是因?yàn)檫@類燒傷初期組織的損傷不深，確實(shí)是Ⅱ°，所以會(huì)于真皮與表皮間因?yàn)橐后w的外滲形成水皰，然而并未能脫離熱源，所以熱能的繼續(xù)蓄積會(huì)進(jìn)一步損傷真皮深部以及皮下組織。雖然形成的水皰仍然存在，但是如果沒(méi)有對(duì)此給予足夠認(rèn)識(shí)的話，只會(huì)片面強(qiáng)調(diào)因創(chuàng)面有水皰存在即診斷成Ⅱo燒傷，容易導(dǎo)致誤診〔1〕。

低熱燒傷所導(dǎo)致的創(chuàng)面大多是深度燒傷，而老年人的皮膚薄且生長(zhǎng)力差，所以燒傷創(chuàng)面的愈合時(shí)間很長(zhǎng)。一旦患者抵抗力下降，創(chuàng)面很容易就發(fā)生感染，更加難以愈合〔2〕。有的創(chuàng)面一旦遷延不愈，就會(huì)成為慢性潰瘍或長(zhǎng)期表現(xiàn)成干痂，應(yīng)該及早進(jìn)行手術(shù)治療來(lái)覆蓋創(chuàng)面〔3〕。由于有些理療造成燒傷創(chuàng)面很多但是面積較小，因?yàn)榛颊叨酂o(wú)自己可以察覺(jué)的癥狀，傷后立即就診者很少，而且大部分拒絕采用手術(shù)治療。通過(guò)反復(fù)和病人交流，闡明手術(shù)必要性和利害關(guān)系，從而保障手術(shù)能夠順利進(jìn)行以及創(chuàng)面及時(shí)愈合，盡量減少瘢痕形成以及后遺癥發(fā)生。重視圍術(shù)期的全身治療，原先使用長(zhǎng)效胰島素或者口服降糖藥者，應(yīng)在手術(shù)前2～3 d換為人胰島素。將空腹的血糖濃度控制在7.5～9.0 mmol/L，24 h內(nèi)尿糖＜10 g，在沒(méi)有酮癥以及酸中毒的情況下即可采取手術(shù)。即使手術(shù)前創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，也必須常規(guī)使用廣譜抗生素，手術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者則按照藥敏結(jié)果使用藥物。有資料報(bào)道，抑郁癥在DM患者身上發(fā)生率高達(dá)60%〔4〕，老年DM病人常有多種并發(fā)癥，體弱多病，注意力明顯下降，而且反應(yīng)遲鈍，極易發(fā)生意外燒傷，要加強(qiáng)對(duì)老年DM患者低熱燒傷的預(yù)防。

1 湯 培，黃道強(qiáng)，史潔銳，等.老年人低熱燒傷37例分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007;1(7):137.

2 楊心波，郭麗麗，韓秀琳，等.低熱燒傷創(chuàng)面的治療體會(huì)(附52例臨床分析)〔J〕.黑龍江醫(yī)學(xué)，2006;2(30):120.

3 李濟(jì)福，張功寶，李松岳.老年糖尿病患者下肢燒傷17例治療體會(huì)〔J〕. 山東醫(yī)藥，2004;44(27):34.

4 胡紹文，郭瑞林，童光煥.實(shí)用糖尿病學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:305-405.