老年急性頸脊髓損傷的臨床特點與治療

朱樂銀 崔志明 徐冠華 賈連順 周許輝 崔 穎 孫郁雨 儲驚蟄

(儀征市人民醫(yī)院骨科，江蘇 儀征 211400)

頸脊髓損傷多由交通傷、高處墜落傷、暴力或運動損傷等引起，患者多為青壯年，損傷后可引起癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。在當(dāng)今老年化的社會，老年頸脊髓損傷在人群中的比例逐年增加〔1〕。與青壯年不同，老年患者由于頸椎退行性病變致使椎管緩沖空間減少、機體反應(yīng)速度下降以及合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，引起頸脊髓損傷的病因、臨床特點、治療方法的選擇和預(yù)后等方面有其特有的規(guī)律〔2〕。本文對2000年1月至2009年1月收治的63例老年頸脊髓損傷病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例，男50例，女13例;年齡60～87歲，平均68.4歲。損傷原因:跌倒損傷20例、交通傷19例、墜落傷18例 (其中從1 m以下墜落10例，高于1 m低于3 m處墜落6例，高于3 m 2例)、重物砸傷6例。63例患者均行頸椎正側(cè)位X片和MRI檢查，其中41例行頸椎CT掃描。MRI提示頸椎管狹窄、椎間盤突出或后縱韌帶鈣化52例，無骨折脫位29例，有骨折或脫位34例。按ASIA運動平面劃分，C2平面脊髓損傷1例，C3平面6例，C4平面24例，C5平面15例，C6平面8例，C7平面6例，C8平面3例。入院時頸脊髓損傷按照ASIA殘損分級:A級11例，B級12例，C級15例，D級23例，E級2例。完全性脊髓損傷11例，不全性脊髓損傷52例，其中中央脊髓損傷綜合征31例。3例合并顱腦損傷，4例合并肋骨骨折，4例合并四肢骨折。

1.2 治療方法 損傷時間在8 h以內(nèi)入院的25例患者給予大劑量甲基波尼松龍沖擊治療，按30 mg/kg體質(zhì)量計算，45 min內(nèi)滴完，15 min后以5.4 mg/kg體質(zhì)量維持23 h。11例損傷時間在8 h以內(nèi)入院但有禁忌證和27例超過8 h以上的患者用地塞米松20 mg或甲基波尼松龍80 mg靜滴，維持3～5 d。同時給予速尿和神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。19例頸椎無明顯骨折脫位且脊髓無明顯壓迫的單純脊髓挫傷患者，應(yīng)用頸圍保護(hù)頸椎3周。12例頸椎有骨折或脫位，不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者行顱骨牽引或枕頜帶牽引復(fù)位，再應(yīng)用頭環(huán)背心或頭頸胸石膏固定3個月。32例有頸椎骨折、脫位、椎間盤突出、后縱韌帶骨化等原因引起脊髓壓迫癥狀的患者，入院后行顱骨牽引或枕頜帶牽引，脊髓前方受壓的患者行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，伴有嚴(yán)重的椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶突出壓迫脊髓的患者行后路椎板切除減壓或椎管成型術(shù)，頸椎嚴(yán)重脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的患者行前后路聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用頸圍保護(hù)3個月。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥，術(shù)后3 d開始康復(fù)訓(xùn)練，病情平穩(wěn)后行高壓氧和針灸治療。

2 結(jié)果

63例患者中排在首位的損傷原因是跌倒損傷，共20例，占31.7%;墜落傷中以1 m以下低處墜落為主，共10例，占15.9%。低處墜落和跌倒等輕微暴力成為老年頸脊髓損傷的主要原因，共30例，占47.6%。其次是車禍傷，共19例，占30.2%。完全性頸脊髓損傷11例，占17.5%，不完全性脊髓損傷52例，占82.5%。中央脊髓損傷綜合征31例，占全部頸髓損傷的49.2%，占不完全性脊髓損傷的59.6%。頸椎骨折或脫位34例，發(fā)生率為54.0%。53例頸脊髓損傷平面位于C4～C7，占84.1%。31例保守治療的患者中有9例在損傷后3個月內(nèi)因呼吸肌麻痹、肺部感染及心肺功能衰竭而死亡，死亡率為29.0%。3個月后隨訪復(fù)查22例幸存者，完全恢復(fù)4例，改善13例，無改變5例。32例手術(shù)治療的患者中有5例在損傷后3個月內(nèi)因呼吸肌麻痹、肺部感染及心肺功能衰竭而死亡，死亡率為15.6%。3個月后隨訪復(fù)查27例幸存者，完全恢復(fù)6例，改善17例，無改變4例。

3 討論

隨著年齡的增長，人體頸部結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性會發(fā)生明顯的改變，因此在損傷外力作用于頸部時，不同年齡組患者的頸脊髓損傷會有不同的特點。引起青壯年頸脊髓損傷的暴力相對較大，以車禍傷和高處墜落傷居多，跌倒傷很少引起青壯年頸脊髓損傷。不同于青壯年，引起老年人頸脊髓損傷的暴力相對較輕，本組老年病例中首要的損傷原因是跌倒損傷和低處墜落傷，共30例，占47.6%;其次是車禍傷，共19例，占30.2%。所以老年人尤其要防止跌倒損傷〔3〕。

較小的暴力即可引起老年人嚴(yán)重的頸脊髓損傷，可能與老年人頸椎已經(jīng)存在的退行性病變有關(guān)。本組病例中有52例患者M(jìn)RI提示頸椎管狹窄、椎間盤突出或后縱韌帶骨化，占全部病例的82.5%。退行性病變使頸椎管儲備空間減少，受外力作用時頸脊髓更易受突出的椎間盤或碎骨片擠壓而引起損傷〔3～5〕。老年人頸脊髓損傷多由頸椎過伸性損傷引起，損傷部位位于脊髓中央?yún)^(qū)域，臨床主要表現(xiàn)為上肢重于下肢的四肢不全癱瘓癥狀〔6〕。本組中央脊髓損傷綜合征31例，占全部頸髓損傷的49.2%，占不完全性脊髓損傷的59.6%，明顯高于Dai等報道的32.6%的發(fā)生率〔7〕。

頸脊髓損傷手術(shù)治療的目的是解除椎管內(nèi)骨塊和椎間盤等致壓因素對脊髓的壓迫，同時重建脊柱的穩(wěn)定性，為術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、縮短住院時間和減少臥床引起的并發(fā)癥創(chuàng)造條件。如果老年患者沒有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，應(yīng)于傷后及早手術(shù)。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)影像學(xué)和患者對手術(shù)的耐受性等具體情況選擇，脊髓前方受壓的患者行前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，伴有嚴(yán)重的椎管狹窄、后縱韌帶骨化、椎管后方黃韌帶突出或碎骨片壓迫脊髓的患者行后路椎板切除減壓或椎管成形術(shù)，頸椎嚴(yán)重脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的患者行前后路聯(lián)合手術(shù)治療〔8～11〕。對于MRI上脊髓信號改變高于C4平面以上、有呼吸肌麻痹者，最好早期行氣管切開，預(yù)防呼吸衰竭和肺部感染〔12〕。

相對于青壯年患者，老年頸脊髓損傷患者預(yù)后相對較差，這與老年患者原有基礎(chǔ)疾病，抵抗力相對較差等有關(guān)。本組63例患者中有11例患者在受傷后3個月內(nèi)死亡，9例患者經(jīng)治療后癥狀無改善，僅19例患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)。脊髓損傷引起的呼吸肌麻痹、水電解質(zhì)紊亂和長期臥床過程中出現(xiàn)的肺部和泌尿系感染、心肺功能衰竭是患者的主要死亡原因〔13〕。早期手術(shù)減壓和重建頸椎穩(wěn)定性是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵〔14〕，早期合理的康復(fù)治療可以提高患者的生存率和生活質(zhì)量〔15～17〕。

總之，跌倒和低處墜落傷是老年頸脊髓損傷患者的主要致傷原因，損傷類型多為頸椎過伸性損傷和中央脊髓損傷綜合征，預(yù)后相對較差，早期手術(shù)結(jié)合早期康復(fù)可提高患者的生活質(zhì)量。

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