周宜軒痹證從虛辨治經(jīng)驗(yàn)

黃傳兵

周宜軒教授系國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)，國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者，全國(guó)第三四批老中醫(yī)藥繼承人指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸?guī)煆闹芾希⒕椭芾详P(guān)于痹證治療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 先辨寒熱虛實(shí)，標(biāo)本先后

周老認(rèn)為，痹證是指由于風(fēng)、寒、濕、熱之邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，引起以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、重著、麻木甚或活動(dòng)不利為主要癥狀的病證。素體虛弱、臟腑虧虛、正氣不足是本病的主要內(nèi)因，其中又以肝脾腎虧虛為主。肝腎虧虛，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，氣血不足則營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，衛(wèi)外不密，風(fēng)濕寒熱之邪乘虛而入，發(fā)為痹病。風(fēng)寒濕成痹日久，則五臟氣機(jī)紊亂，升降無(wú)序，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行乏力，產(chǎn)生痰瘀，痰瘀又可成為致病因素，加重臟腑的虧虛，故辨證當(dāng)以風(fēng)寒濕熱之邪致痰瘀凝結(jié)、脈絡(luò)痹阻為標(biāo)，正氣不足，肝脾腎虧虛為本。初病邪實(shí)為主，當(dāng)治其標(biāo)，久病本虛為主，宜治其本。

臨證以關(guān)節(jié)有無(wú)關(guān)節(jié)紅腫熱痛為辨證要點(diǎn)，風(fēng)濕熱痹多見關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，惡冷惡熱;而風(fēng)寒濕痹以關(guān)節(jié)腫痛為主，無(wú)紅腫灼熱，喜熱惡冷。新病多實(shí)，久病多虛。實(shí)痹者，發(fā)病較急，痛勢(shì)較劇，脈實(shí)有力;虛痹者，發(fā)病較緩，痛勢(shì)綿綿，脈虛無(wú)力。病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。然各證之間病因病機(jī)多錯(cuò)雜相關(guān)，且可變異轉(zhuǎn)化、兼夾相見。

2 治虛痹調(diào)和氣血，標(biāo)本兼治

痹證日久不愈，可致人體正氣虧損、瘀血阻絡(luò)，癥見關(guān)節(jié)畸形、疼痛，時(shí)輕時(shí)重，或呈游走性，屈伸不利，皮膚結(jié)節(jié)或瘀斑，形體消瘦，神疲乏力，肌膚麻木，短氣自汗，面色、爪甲淡白，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑。此乃邪傷于絡(luò)、痰瘀凝結(jié)、氣血不足、筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)所致，治當(dāng)以益氣活血、化瘀通脈，以求氣血和，經(jīng)脈通，痹痛除，此即“氣血流暢，痹痛自已”之意。臨床常見以下兩種情況:一是氣血虧損，特征為關(guān)節(jié)疼痛伴氣血兩虧之象。周老常用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之加味黃芪桂枝五物湯，以和營(yíng)之滯，助衛(wèi)之行，益氣養(yǎng)血通絡(luò)。芪歸配伍，益氣生血，增強(qiáng)養(yǎng)血活血之效;酌加片姜黃、秦艽、威靈仙、防風(fēng)等以疏通開痹;增黨參、白術(shù)、佛手以健脾調(diào)氣;二是肝腎精血虧損。特征為肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，腰膝酸軟，舌質(zhì)光紅少苔。本證可由過(guò)用溫燥之劑或長(zhǎng)期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素而致，全身狀況較差。周老認(rèn)為，用一般祛風(fēng)散寒除濕之品癥狀反而加重，此時(shí)可宗張景岳治久痹之法:“只宜峻補(bǔ)真陰，宣通脈絡(luò)，使氣血得以流行，不得過(guò)用祛風(fēng)等藥，再傷陰氣，反增其病?！狈接锚?dú)活寄生湯，以熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、首烏養(yǎng)血活血，桑寄生、杜仲、懷牛膝、山萸肉補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、壯腰膝，兼以獨(dú)活、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)濕止痹痛，標(biāo)本兼治，扶正祛邪。

3 精研藥性，靈活遣藥，直達(dá)病所

周老常云:“臨證如臨陣，用藥如用兵?！鼻卜接盟庮H有造詣，常把調(diào)和氣血藥分為補(bǔ)氣活血藥如黃芪、黨參等，養(yǎng)陰活血藥如生地、紫河車等，養(yǎng)血活血藥，如當(dāng)歸、白芍等，以及活血止痛藥如延胡索、乳香等，活血通絡(luò)藥如水蛭、莪術(shù)等，活血通痹藥如雞血藤、天仙藤等共17類，執(zhí)此在臨床中執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，用藥精當(dāng)。還常注意辨證辨病相結(jié)合，循經(jīng)辨證，指導(dǎo)用藥，使藥達(dá)病所，明顯提高治痹療效。如上肢痛加羌活、姜黃，下肢痛加獨(dú)活、牛膝，脊柱痛加鹿角片、當(dāng)歸，腎經(jīng)用狗脊、菟絲子，脾經(jīng)用大黃、萆薢等，療效滿意。

4 典型驗(yàn)案

胡某，女，57歲，患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20余年，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治，先后服用過(guò)潑尼松、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、雷公藤多苷片等藥物以及血漿置換等方法，罔效，漸至雙手足關(guān)節(jié)畸形。1年前，出現(xiàn)白細(xì)胞減少，脾大，在院外診斷為費(fèi)爾蒂綜合癥，予以激素治療，效果不顯，求治我處。癥見關(guān)節(jié)疼痛畸形，短氣自汗，面色、爪甲淡白，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細(xì)弱。查:雙手小關(guān)節(jié)畸形，壓痛，雙膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，行走困難，脾肋下3.5cm，質(zhì)韌，無(wú)觸壓痛;WBC 1.7 × 109，Plt62 × 109，ESR 76mm/h，RF138u/ml。診斷為痹證之氣虛血瘀痹阻型，治當(dāng)以益氣活血化瘀通脈，擬方如下:炙黃芪20g，酒當(dāng)歸 10g，大川芎 10g，嫩桂枝 10g，炒白芍 10g，秦艽10g，黨參 12g，制黃精 10g，川懷牛膝各 10g，焦白術(shù)10g，女貞子 10g，佛手 6g，炙甘草 6g，7 劑。二診:藥后關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，短氣自汗，頭暈?zāi)垦Ｏ?，飲食可，偶有口干癥狀，上方加太子參12g繼進(jìn)14劑。三診:關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，行走無(wú)礙，飲食可，復(fù)查WBC3.5 × 109，Plt82 × 109，ESR 36mm/h，RF92u/ml?；颊弑宰C日久不愈，正氣虧損，氣血不足，瘀血阻絡(luò)，氣血運(yùn)行障礙，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)而致諸癥，方以黃芪桂枝五物湯合四物湯以益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)，佐以化瘀通絡(luò)除痹之劑，以達(dá)扶正祛邪之目的。