腦室心房分流術(shù)治療交通性腦積水中的臨床應(yīng)用研究

馬寶瑞

（山西省大同市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 大同 037006）

交通性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)（V-P分流術(shù)）的再手術(shù)率很高，特別是腹腔端堵塞所致比例較高，常需反復(fù)多次進(jìn)行分流管調(diào)整。給患者及家庭造成多次痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；仡櫸铱?003年1月至2009年6月采用腦室-心房分流術(shù)（V-A分流術(shù)）治療因腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后分流管腹腔端堵塞的交通性腦積水23例，現(xiàn)就有關(guān)手術(shù)治療的療效及并發(fā)癥分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，其中男15例，女8例，年齡26～58歲，平均（39±2.8）歲。均曾行V-P分流術(shù)或分流管腹腔端調(diào)整術(shù)，平均（1.3±0.2）次。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛20例，惡心、嘔吐l7例，視乳頭水腫l4例，遺尿4例，腹部膨隆3例，步態(tài)不穩(wěn)1例，腹肌緊張1例，腹部包塊l例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

均行頭顱CT和（或）MRI檢查，示均為交通性腦積水。均行腹部B超檢查，提示腹腔內(nèi)包塊形成7例，腹水形成3例，包裹性積液3例。術(shù)前腰穿測(cè)定顱內(nèi)壓，并行腦脊液檢查?？梢娠B內(nèi)感染患者，術(shù)前加強(qiáng)抗感染治療。待3次腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常后方行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前鎖骨上窩頸外靜脈膨隆處畫標(biāo)記線，根據(jù)術(shù)前腰穿測(cè)壓選擇合適壓力分流裝置（美國鳳凰分流系統(tǒng)），浸泡于慶大霉素鹽水溶液中。術(shù)中患者平臥右肩墊高，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。取右側(cè)腦室額角穿刺手術(shù)切口，鉆孔后將腦室端置入。沿皮下隧道至耳后，將分流泵置于耳后皮下。第2個(gè)切口在頸部乳突下頜角處，長(zhǎng)約5cm，分離至頸內(nèi)靜脈向上找到面總靜脈，然后把分流管心房端經(jīng)面總靜脈插入15～18cm相當(dāng)于上腔靜脈處入右心房，固定分流管。

2 結(jié) 果

2.1 腦積水改善情況

術(shù)后1個(gè)月根據(jù)按Salmon分流術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)分流術(shù)前、后癥狀進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后評(píng)分+2及以上者認(rèn)為治療有效；評(píng)分+2以下者認(rèn)為治療無效。術(shù)后近期治療有效率22例，有效率為95.7%。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞并發(fā)癥1例，手術(shù)并發(fā)癥率為4.3%。行分流管術(shù)重置后，癥狀緩解。

2.3 隨訪：術(shù)后均隨訪12月以上，未出現(xiàn)分流管堵塞、腦積水復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

腦積水的治療一直是神經(jīng)外科的難題之一，手術(shù)方法不下10種，但迄今為止尚無完全合乎生理的滿意方法。其治療方法經(jīng)歷了腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)等幾個(gè)階段[2]。近年來各種新型引流裝置的發(fā)明，手術(shù)

操作技術(shù)的提高，使得腦室分流術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用[3]。但分流系統(tǒng)的梗阻、感染及超量引流仍然是分流術(shù)的主要并發(fā)癥[4]。

目前V-P分流術(shù)在臨床應(yīng)用普遍，解決了大量腦積水患者的痛苦。但是V-P分流術(shù)的再手術(shù)率高達(dá)25%～58%[5,6]，分流管阻塞是V-P分流失敗最常見的原因，在V-P分流的再手術(shù)病例中占80%以上[7]。本組中腹腔內(nèi)自身因素如大網(wǎng)膜包裹、腹水形成等是分流管腹腔端堵塞的最主要原因。對(duì)于腹腔端堵塞的患者，是進(jìn)行分流管腹腔端調(diào)整還是另謀出路，已成為神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的問題。

以往認(rèn)為V-A分流術(shù)需將分流管永久留置于心臟內(nèi)，有引起心房血栓形成、心律失常、心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的可能[8]。再加上當(dāng)時(shí)抗生素種類較少、對(duì)解剖不熟悉等因素。對(duì)腦積水采用V-A分流術(shù)慎之又慎，多沿襲傳統(tǒng)的方法。而對(duì)腹腔端堵塞的病例也僅進(jìn)行腹部調(diào)整術(shù)。本組病例對(duì)腦室-腹腔分流手術(shù)后腹腔端梗阻的患者采用V-A分流術(shù)，有效率達(dá)85.7%，而且并發(fā)癥率僅為4.3%。均明顯優(yōu)于腦室-腹腔分流術(shù)。

根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，在V-A分流圍手術(shù)期，應(yīng)該注意以下事項(xiàng)：①手術(shù)前一定要腰穿測(cè)壓，一般使用中壓管。若分流管壓力選擇不當(dāng)，流量過大，腦脊液過多流失，可造成硬膜下積液或血腫，甚至過度分流。②分流管在術(shù)前一律要嚴(yán)格無菌操作。術(shù)中將分流管裝置放在抗菌藥液體中，術(shù)中暴露時(shí)間不超過30min，術(shù)中盡量減少手套對(duì)分流管的接觸，盡量減少血液在分流管上的附著。③分流管心房端在插入靜脈時(shí)應(yīng)事先注滿含抗生素的生理鹽水，一方面可防止空氣進(jìn)入頸內(nèi)靜脈形成栓子，另一方面也可減少感染機(jī)會(huì)。本組病例采取以上措施無一例出現(xiàn)腦內(nèi)或心房感染。

綜上所述，雖然V-P分流術(shù)應(yīng)用最廣，但是對(duì)于對(duì)腦室-腹腔分流手術(shù)后腹腔端梗阻的患者采用V-A分流術(shù)，手術(shù)效果顯著、并發(fā)癥少，具有一定的臨床實(shí)際意義。

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