直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺原因分析及預(yù)防

梁月強(qiáng)

（廣東省高要市人民醫(yī)院普通外科，廣東 高要526040）

吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染，可引起腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等，是直腸癌保肛術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著直腸癌手術(shù)的進(jìn)一步開展，患者發(fā)生吻合口瘺的數(shù)目逐漸增加。近年來(lái)我國(guó)直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為3.06%～14.80%[1]，如何預(yù)防以及對(duì)吻合口瘺的正確處理顯得十分重要。我們對(duì)80例實(shí)施直腸癌保肛手術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，以探討吻合口瘺發(fā)生的因素及防治措施，從而提高直腸癌保肛手術(shù)的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年12月，廣東省高要市人民醫(yī)院普通外科共行開腹直腸癌保肛手術(shù)80例，其中男57例，女23例。年齡28～75歲，平均年齡53歲。吻合口距肛緣5cm 以下者48例，5cm 以上者32 例。60歲以上者43例，合并貧血、低蛋白血癥、糖尿病者21例，合并腸梗阻者11例。

1.2 組織學(xué)分型

腺癌36例、黏膜癌25例、乳頭狀癌12例、癌伴直腸息肉7例。病理按Dukes分期，A期18例，B期23例，C期39例。

1.3 手術(shù)方式

所有手術(shù)均嚴(yán)格執(zhí)行全直腸系膜切除術(shù)（TME）手術(shù)規(guī)范。行手法吻合37例，吻合器吻合43例。直腸癌骶位前切除術(shù)56例，各種直腸癌根治拖出式吻合口24例。所有切除標(biāo)本中遠(yuǎn)端腸管切緣與腫瘤下緣距離均超過(guò)2 cm，術(shù)后病理證實(shí)兩端切緣均無(wú)癌細(xì)胞殘留。

1.4 臨床表現(xiàn)

①術(shù)后體溫正常5～7d后體溫再度升高或術(shù)后持續(xù)高熱不退；②部分患者有直腸刺激征及腹膜炎體征表現(xiàn)，盆腔引流量增加或術(shù)后引流量無(wú)持續(xù)減少趨勢(shì)，顏色由淡紅血性轉(zhuǎn)為混濁膿性，或含有糞便樣腸內(nèi)容物，有時(shí)有氣泡溢出，直腸指診可直接觸及瘺口；③血常規(guī)顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均升高；④重癥患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、感染中毒性休克、急性腎功能衰竭等。

1.5 治療方法

①確保持續(xù)負(fù)壓引流通暢，適當(dāng)時(shí)應(yīng)用抗炎藥物局部沖洗；②根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇抗生素；③加強(qiáng)全身支持療法，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充微量元素；④積極治療原有并發(fā)癥，改善全身及局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等；⑤適當(dāng)時(shí)盡早恢復(fù)進(jìn)食。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后發(fā)生9例吻合口瘺，發(fā)生率11.3%，與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后2～l5d，平均6d。有1例患者在觀察過(guò)程中出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征，行急診剖腹探查經(jīng)橫結(jié)腸造瘺引流術(shù)成功閉瘺，8例經(jīng)非手術(shù)治療，14d～2個(gè)月全部治愈。

3 吻合口瘺發(fā)生原因

3.1 患者自身因素

①年齡因素：本組發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的9例患者中6例為60歲以上者，占66.7%。本組患者年齡超過(guò)60歲者吻合口瘺發(fā)生率明顯高于60歲以下者，老年患者由于年齡較大、組織愈合能力越差，抗感染能力也較差，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，使吻合口瘺發(fā)生的機(jī)率增大[3]。②全身營(yíng)養(yǎng)狀況：國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道認(rèn)為，低蛋白血癥尤其當(dāng)血漿蛋白低于30g/L時(shí)，組織易水腫，修復(fù)愈合能力差，機(jī)體全身及局部組織抗感染能力下降，使發(fā)生傷口裂開、吻合口延緩愈合、吻合口瘺的危險(xiǎn)性增大。本組發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的患者中有2例合并貧血、3例低蛋白血癥。③性別因素：男性患者骨盆較女性狹窄，術(shù)中操作困難，吻合難度大，所以男性更易發(fā)生吻合口瘺。Panagiotis[4]等認(rèn)為性別是瘺形成的一個(gè)重要因素，男性是女性的2 倍。因此，男性患者低位直腸癌前切除術(shù)后更容易發(fā)生吻合口瘺，男性患者若癌灶位置偏低，選擇術(shù)式應(yīng)慎重以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。本組發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的9例患者中7例為男性患者，占77.8%。④并發(fā)癥因素：腫瘤患者由于長(zhǎng)期抗癌藥物的使用且術(shù)前合并糖尿病等，免疫功能低下，影響細(xì)胞代謝、組織修復(fù)，丟失大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如維生素C、微量元素鋅等從而導(dǎo)致瘺的發(fā)生。本組發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的9例患者中6例合并糖尿病。

3.2 手術(shù)因

①手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)：隨著直腸癌病理解剖學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷深入，加之腸道吻合器的應(yīng)用，使直腸癌根治術(shù)的保肛指征有所放寬，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥——吻合口瘺。②腸道準(zhǔn)備不充分：術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，是發(fā)生吻合口瘺的一個(gè)重要局部因素。特別是慢性腸梗阻患者，腸壁水腫及近端腸腔內(nèi)存有大量宿便，近端腸道大量積糞使吻合口承受沉重的負(fù)荷，在吻合完成后大便隨即通過(guò)，滲漏現(xiàn)象極可能發(fā)生。③腫瘤位置過(guò)低：腫瘤的位置決定手術(shù)方式和吻合口的位置，本組行拖出式吻合術(shù)者吻合口瘺的發(fā)生率顯著高于行前切除術(shù)者。說(shuō)明腫瘤位置越低，直腸游離的范圍越大，手術(shù)難度增加，同時(shí)吻合操作相對(duì)困難，相對(duì)增加吻合口的張力，使腸的血供不佳，影響局部愈合及抗感染能力，并加大細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)，從而增加吻合口瘺的發(fā)生。④吻合技術(shù)：吻合技術(shù)不熟練、操作粗暴或吻合器使用不當(dāng)可導(dǎo)致部分腸壁撕裂，吻合時(shí)兩端腸管壁周圍組織清除不足未完全游離直腸系膜及腸管過(guò)粗，可使吻合器閉合不全，或?qū)⒅蹦c周圍組織夾入吻合器，也能造成釘合不全。術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致吻合口周圍感染也可致吻合口瘺的發(fā)生。手工縫合更強(qiáng)調(diào)手術(shù)基本操作技術(shù)，在器械釘合之后，在吻合口外側(cè)（經(jīng)腹）和在吻合口內(nèi)側(cè)（經(jīng)肛門）行加強(qiáng)的手工縫合，不僅減少了吻合口的滲漏，更可以減輕吻合口的張力，可減少吻合口瘺的發(fā)生。因此，手術(shù)者的吻合技術(shù)也是吻合口瘺發(fā)生的重要影響因素。⑤手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了暴露的機(jī)會(huì)，增加了感染的因素，Niels[5]等研究表明，手術(shù)時(shí)間超過(guò)120 min，患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生明顯增高。

4 吻合口瘺的預(yù)防

4.1 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療

術(shù)前加強(qiáng)支持治療、重視糾正患者全身一般狀況，大量補(bǔ)充維生素及微量元素鋅、鐵、鈣等，術(shù)前糾正患者的貧血和低蛋白血癥。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，注意糖尿病等并發(fā)癥的糾正及處理，并針對(duì)具體并發(fā)癥采取具體措施。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充微量元素，積極治療原有并發(fā)癥，改善全身及局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，適當(dāng)時(shí)可盡早恢復(fù)進(jìn)食。

4.2 充分的腸道準(zhǔn)備

嚴(yán)格要求在術(shù)前2～3d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前2d服用瀉劑導(dǎo)瀉，手術(shù)前晚行低壓清潔灌腸確保結(jié)腸內(nèi)無(wú)積糞。對(duì)慢性梗阻的病例，術(shù)前忌用瀉劑，在腫瘤游離遠(yuǎn)近端直腸切斷后，將近端結(jié)腸放置于腹膜外放出大便，并用高滲鹽水充分盥洗腸道，在全部排空腸內(nèi)積糞后，再行吻合。

4.3 規(guī)范手術(shù)操作

在保證根治的前提下，盡量減少直腸遠(yuǎn)切端的游離范圍，保留直腸遠(yuǎn)切端的血液供應(yīng)，近切端的腸管在盡量保留血管弓的前提下進(jìn)行充分的游離，從而確保吻合口的無(wú)張力，并避免發(fā)生腸管及系膜的扭曲。若用手工縫合，斷端腸系膜和脂肪垂的清除以0.8cm為宜，針距與結(jié)扎力度要適當(dāng)，防止腸管切割損傷，并使之全層內(nèi)翻。若用吻合器吻合，要選擇合適口徑的吻合器，兩斷端腸系膜和脂肪垂的清除以1.2cm為宜，并保證兩側(cè)切除圈的平整連續(xù)。退出器械時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，以免撕裂腸粘膜。術(shù)畢充分?jǐn)U肛，對(duì)于接近肛管的超低位吻合，建議在直腸內(nèi)留置肛管，既可減輕腸管內(nèi)壓力、又能充分引流，減輕腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的物理、化學(xué)刺激。

4.4 盆腔引流

盆腔引流可預(yù)防約60%的吻合口瘺，是吻合口瘺的保護(hù)性因素[6]。術(shù)后盆腔和骶前間隙的積血、積液要清除徹底，引流管要確切地放置于盆腔及骶前間隙，避免與吻合口直接接觸，以利于吻合口與周圍組織的粘連、愈合。留置引流管的意義不僅在于有效地排出盆腔和骶前間隙的積血、積液，還可根據(jù)引流液的性狀和引流量判斷吻合口瘺的發(fā)生。

4.5 手術(shù)治療

當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)要果斷采取手術(shù)治療：①瘺發(fā)生在術(shù)后早期，全身中毒癥狀重；② 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征者；③瘺口較大，并發(fā)癥多，營(yíng)養(yǎng)狀況差者；④原置引流管已拔除，重置引流管有困難者。

綜上所述，吻合口瘺的發(fā)生受患者年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥、腫瘤位置、吻合技術(shù)及腸道準(zhǔn)備等因素的影響，術(shù)前對(duì)癥支持治療、充足的術(shù)前準(zhǔn)備，合理選擇手術(shù)方式、方法、熟練的吻合技術(shù)以及圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療是減少吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵，非手術(shù)治療是治療吻合口瘺的有效措施。

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[3] 邰建東,劉玉石,王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及其處理[J] .中華胃腸外科雜志,2007,10(2) : 153 - 156.

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