一期后前路聯(lián)合手術治療老年頸椎后縱韌帶骨化癥合并脊髓型頸椎病的療效

葉 嘯 白云深 邵國喜 劉金望 高 堯 (吉林大學第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 130041)

頸椎后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一種源于頸椎后縱韌帶組織的異位骨化的病理現(xiàn)象。當導致椎間孔、椎管狹窄，壓迫神經(jīng)根和脊髓，從而引起四肢和軀干的感覺和運動功能及括約肌功能障礙時稱為OPLL。脊髓型頸椎病主要是指由于脊髓受到壓迫或刺激而出現(xiàn)髓性感覺、運動及反射障礙癥狀。OPLL和脊髓型頸椎病常合并存在，但對于這樣病例的手術治療方法尚存在爭議。本研究觀察隨訪了我院收治的17例病例，均一期行后前路手術治療，術后癥狀均獲得良好改善。

1 資料與方法

1.1 對象 2009年3月至2011年3月我院收治17例合并脊髓型頸椎病的OPLL老年患者，男7例，女10例，年齡56～69〔平均(62.3±5.5)〕歲，病程6～48個月，平均15.4個月。

1.2 術前準備 所有患者入院后常規(guī)行頸椎正側位和動力位X線、頸椎CT、頸椎MRI及術前常規(guī)檢查。17例中節(jié)段型后縱韌帶骨化癥8例(均≥3個節(jié)段)，混合型5例，連續(xù)型4例;MRI示:脊髓壓迫位于 C4～6節(jié)段 7 例，C5～7節(jié)段 6 例，C5～6節(jié)段3例，C6～7節(jié)段1例，其中12例合并有發(fā)育性頸椎管狹窄。本組患者中合并高血壓4例，糖尿病3例，術前均采取相應內(nèi)科治療至無手術禁忌證。術前常規(guī)氣管牽拉訓練3～5 d。

1.3 手術方法 所有患者全麻插管麻醉后取俯臥位，先行頸椎后路雙開門椎管擴大成形術:切口取頸2棘突至胸1棘突后正中縱行切口，充分顯露后于棘突兩側用磨鉆磨除C3～7兩側椎板一層骨皮質(zhì)，咬骨鉗適當咬除部分棘突，小磨鉆縱行劈開C3～7棘突，向兩側推開劈開的棘突，用磨鉆在兩側棘突上鉆孔，劈開的棘突中間安放梯形人工骨快，并用雙十號線固定于棘突上，充分止血后縫合切口，切口留置負壓引流管。在頸托保護下翻轉患者體位至仰臥位，選擇左側頸前橫切口或者左側胸鎖乳突肌前緣斜行切口，充分暴露后術中透視定位確定手術節(jié)段。行髓核摘除椎體次全切。骨化物切除后選擇合適大小的鈦網(wǎng)鈦板行鈦網(wǎng)植骨融合及鈦板內(nèi)固定，充分止血后縫合切口，切口留置負壓引流管。切除骨化灶時，術中根據(jù)情況對比較局限、可與硬膜囊游離的骨化灶充分切除，骨化塊巨大、廣泛或與硬膜囊緊密相貼者則用磨鉆充分打薄骨化灶，使骨化灶四周完全游離而向前漂移，從而達到解除脊髓受壓的目的。術后密切觀察切口情況及引流量，24～48 h后拔除引流管。

1.4 術后評價 按日本骨科學會(JOA，17分)評分法、Nurick分級及X線檢查對全部病例進行評價，改善率=(術后評分－術前評分)/(17－術前評分)×100%，改善率75% ～100%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，＜25%為差。Nurick分級:0級:雖有自覺癥狀，但尚無脊髓受累的依據(jù);1級:脊髓受累，但步態(tài)正常;2級:步態(tài)輕度異常，不影響工作;3級:步態(tài)異常，影響工作;4級:需扶持方能行走;5級:不能行走。

2 結果

17例患者術后切口均愈合良好，按期拆線。所有患者均得到3～24個月的隨訪，平均14.5個月。術后JOA評分從術前的(7.5±1.3)分提高到(15.8±0.7)分(P＜0.05);Nurick分級從術前的(3.2±1.4)級改善到術后的(0.6±1.1)級(P＜0.05);X線檢查表明所有病例在術后3個月植骨得到不同程度的融合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、脫出、折斷等并發(fā)癥。術后改善率為(88±3)%。

3 討論

頸椎病與OPLL的關系密切，林金煥等研究表明，節(jié)段型OPLL合并明顯椎間盤病達62%，局灶型OPLL合并明顯椎間盤病為50%〔1〕。Hanakita等發(fā)現(xiàn)，節(jié)段型OPLL約79%伴頸椎間盤突出〔2〕。椎間盤退變向后突出使后縱韌帶張力變大，在退變椎間盤修復過程中引起周圍局部組織的增生、鈣化而致鈣鹽沉積骨化。椎間盤突出促進OPLL發(fā)生的原因可能有兩點:一是機械性因素，椎間盤退變引起椎節(jié)局部失穩(wěn)反復刺激后縱韌帶引起骨化;二是退變的椎間盤釋放的體液性因子促進了OPLL的發(fā)生〔3〕。退變的椎間盤和后縱韌帶骨化塊向后壓迫脊髓和神經(jīng)根導致神經(jīng)損傷癥狀的出現(xiàn)。

OPLL是否合并頸椎病對手術方法的選擇、術后并發(fā)癥的發(fā)生及術后療效有重要影響。OPLL的手術治療方法基本可以分為前路、后路及后前路聯(lián)合三種，這三種方法各有不同的適應證，應根據(jù)不同的情況選擇合適的手術方法。目前大多數(shù)學者認為前路手術的適應證是:頸3以下局灶型或者≤2個椎體的節(jié)段型OPLL，術前需明確椎管狹窄程度、硬膜囊是否骨化等情況;合并節(jié)段性椎間不穩(wěn)、明顯的椎間盤突出、明顯神經(jīng)根癥狀或頸椎生理前凸消失甚至后凸時，一般也應該行前路減壓手術。頸后路的手術適應證是:(1)OPLL≥3個椎體節(jié)段;(2)連續(xù)型或混合型OPLL;(3)伴發(fā)育性頸椎管狹窄。后前路聯(lián)合手術的適應證是:(1)發(fā)育性頸椎管狹窄并局灶型OPLL，或伴頸椎間盤突出;(2)廣泛性骨化并局部1～2個節(jié)段明顯壓迫或不穩(wěn);(3)具有后路手術指征同時合并頸椎后凸畸形。本研究入選的所有病例，除具有后路手術適應證外，均伴有前方1～2個節(jié)段明顯的間盤突出，符合后前路聯(lián)合手術的適應證。

一期后前路手術與傳統(tǒng)術式的比較:(1)單純前路手術。主要原理是減壓融合，主要方法有兩個:一是前路椎間盤、局部骨化灶切除椎體間植骨融合術;二是前路骨化灶漂浮椎體間融合術。兩者都是直接解除了脊髓和神經(jīng)根受到的壓迫，減壓效果肯定;但是手術風險高，操作空間小，容易損傷脊髓，當骨化灶與硬膜囊粘連時容易發(fā)生腦脊液漏等并發(fā)癥，而且不適合于連續(xù)型或混合型的多節(jié)段的OPLL。(2)單純后路手術。后路手術的原理是使脊髓得到向后移行的空間，從而避開來自前方的壓迫。主要方法有椎板切除術和椎板成形術，后路椎板切除術包括半椎板切除術和全椎板切除術;后路椎板成形術常用的有單開門椎板成形術，雙開門椎板成形術和“Z”字形椎板成形術等。頸后路手術處理多節(jié)段減壓操作相對簡單，并且保留了節(jié)段的可動性;但對于處理前方的壓迫、椎體線性結構的紊亂及伴隨的進行性脊柱不穩(wěn)或畸形不能得到滿意的療效〔4〕。后路手術在擴大椎管的同時破壞了頸椎的穩(wěn)定，并且沒有去除脊髓前方的致壓因素，脊髓向后漂移的過程中可能增加神經(jīng)根的張力而出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀〔5〕。(3)分期后前路手術。先行后路椎板切除或成形術，擴大了椎管的有效容積，脊髓得到一定的向后漂移的空間，間接減輕了來自前方的壓迫，并且為前路手術提供了一定的操作空間，降低了損失脊髓的風險;二期再進行前路手術，去除前方的致壓因素并植骨融合。這種方法可以安全又有效地解除脊髓及神經(jīng)根受到的壓迫〔6〕，但兩次手術對患者來說住院時間長，臥床時間及其并發(fā)癥風險增加，并且增加了患者的經(jīng)濟負擔。(4)一期后前路聯(lián)合手術。隨著骨科手術技術的日趨成熟及手術器械的日益發(fā)展，越來越多的醫(yī)生更傾向于選擇一期后前路聯(lián)合手術，既能解決多節(jié)段OPLL，又能直接去除脊髓前方的致壓因素，并做前方植骨融合，對頸椎的穩(wěn)定性影響較小，相比二期后前路聯(lián)合手術縮短了住院時間，降低了住院費用。

一期后前路手術的并發(fā)癥及其處理方法:(1)腦脊液漏:主要是骨化塊或黃韌帶與硬膜囊粘連，切除骨化塊或椎管擴大時將硬膜囊撕裂所致。術中用可吸收性明膠海綿填塞，術后給予頸部制動、局部適當加壓、脫水等處理效果良好。(2)體位不當致頸椎過伸性損傷:有些患者不能適應頸部過伸，若手術醫(yī)師為了使得術野清楚而強迫患者過伸臥位，可導致已經(jīng)受損的脊髓更加遭受前后方的擠壓與牽拉，脊髓發(fā)生嚴重損害;后路手術結束后翻轉患者體位時應特別注意同軸翻轉，可戴頸托加以保護。(3)喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷:主要是由于術中顯露時損傷或過度牽拉所致，避免長時間強行牽拉氣管食管，可以減少該并發(fā)癥的發(fā)生。(4)喉頭水腫、氣管痙攣:多見于術前推拉頸前組織不充分，術中過度牽拉氣管所致，應充分作好術前準備。由于痰液阻塞氣道容易導致呼吸驟停而危及生命，術后應密切觀察。(5)氣管食管瘺:多由于術中操作、拉鉤不當或螺釘脫落所致，一旦發(fā)生應立即胃腸減壓、鼻飼、沖洗修補傷口及全身抗感染治療。(6)頸5神經(jīng)根麻痹:形成原因可能有術中不慎損傷神經(jīng)根、術后脊髓持續(xù)移位對神經(jīng)根的牽拉、根動脈血供減少及脊髓缺血再灌注損傷等，經(jīng)過功能康復訓練等保守治療癥狀均可得到一定改善。(7)再關門:主要因術中懸吊不當或植入骨塊固定不牢所致，將懸吊線盡可能縫合到椎旁肌的外緣，或牢固縫合到小關節(jié)囊上，收緊縫線，可降低再關門的發(fā)生。

從理論上講，OPLL合并脊髓型頸椎病患者的最佳手術時機應該在不可逆的脊髓病理改變發(fā)生之前。對于神經(jīng)功能障礙明顯，且經(jīng)保守治療無效或進行性加重是進行手術治療的絕對適應證。但目前國內(nèi)外學者在OPLL合并脊髓型頸椎病患者手術治療的相對適應證上尚未達成共識。但多數(shù)學者支持早期手術〔6，7〕，手術越早，脊髓受壓癥狀越輕，手術預后越好;反之，手術越晚，脊髓受壓癥狀越重，外傷致病情進展的患者預后越不好〔8〕。Katoh等〔9〕發(fā)現(xiàn)有23%的OPLL患者受到輕微外傷后神經(jīng)癥狀即會明顯加重，F(xiàn)ujimura等〔10〕研究表明OPLL的患者外傷后即使手術治療，仍有22%的患者殘留了相對嚴重的神經(jīng)損害。OPLL合并脊髓型頸椎病患者手術時機的選擇，需綜合考慮骨化程度、椎管狹窄程度及神經(jīng)功能損害情況，同時也要考慮患者的年齡、職業(yè)、基礎疾病、經(jīng)濟情況、患者本身治療期望等因素。姜建元〔11〕認為，對于輕中度神經(jīng)功能障礙、影像學提示骨化明顯或伴發(fā)育性椎管狹窄，或存在節(jié)段性不穩(wěn)的患者，以及年齡相對較輕，從事繁重工作，隨訪顯示骨化灶進行性增大、椎管狹窄逐漸加重，或者電生理檢查提示脊髓功能存在損害并進行性加重的患者可考慮預防性外科手術干預，以減少或避免不可逆性脊髓損傷的發(fā)生，而對于無或者輕度神經(jīng)癥狀的老年人不應該進行積極的外科手術治療，應該定期觀察，給予相應保守治療，囑其避免外傷。

1 林金煥，倪 斌，謝建偉.頸椎后縱韌帶骨化癥手術治療療效分析〔J〕.海軍醫(yī)學雜志，2000;21(2):121-2.

2 Hanakita J，Suwa H，Namura S，et al.The significance of the cervical soft discherniation in the ossification of the posterior longitudinal ligment〔J〕.Spine，1994;19(4):412-8.

3 陳德玉.頸椎傷病診治新技術〔M〕.上海:科學技術文獻出版社，2003:322.

4 Lu JJ.Cervical laminectomy:technique〔J〕.Neurosurgery，2007;60(1-1):149-53.

5 Sakaura H，Hoson N，Mukai Y，et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy:review of the literature〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2003;28(21):2447-51.

6 陳德玉，陳 宇，王新偉，等.頸椎后縱韌帶骨化癥的手術治療及療效分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2006;14(1):9-11.

7 Ogawa Y，Toyama Y，Chiba K，et al.Long-term results of expansive opendoor laminoplasy for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine〔J〕.J Neurosurg Spine，2004;1(2):168-74.

8 Iwasaki M，Kawaguchi Y，Kimura T，et al.Long-term results of expansive laminoplasy for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine more than 10 years follow-up〔J〕.J Neurosurg 2002;96(2):180-9.

9 Katoh S，lkata T，Hirai N，et al.Influence of minor trauma to the neck on the neurological outcome in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament(OPLL)of the cervical spine〔J〕.Paraplegia，1995;33(6):330-3.

10 Fujimura Y，Nakamura M，Toyama Y.Influence of minor trauma on surgical results in patients with cervical OPLL〔J〕.J Spinal Disord，1998;11(1):16-20.

11 姜建元.頸椎后縱韌帶骨化癥手術選擇之我見〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2010;20(3):183-5.