慢性阻塞性肺疾病康復(fù)治療進(jìn)展

張紅璇 于榮秀 魏文婷 陳家良

(廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為一種高患病率、高致殘率和高死亡率的疾病而嚴(yán)重危害了人民的身體健康，肺康復(fù)已被證實(shí)能有效減輕COPD患者的呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量，不同嚴(yán)重程度的COPD患者均可從肺康復(fù)中獲益，本文就COPD康復(fù)治療措施及其進(jìn)展做一綜述。

1 COPD康復(fù)治療的概念

1974年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺康復(fù)委員會(huì)首先提出了肺康復(fù)的定義:“肺康復(fù)是醫(yī)療實(shí)踐中的專(zhuān)門(mén)技能，它必需個(gè)別對(duì)待，通過(guò)精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多措施的治療方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病所引起的病理生理和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)”。30多年來(lái)，這個(gè)定義雖然經(jīng)過(guò)多次更新和擴(kuò)充，但是個(gè)體化和多學(xué)科的原則始終保留。2009年全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議(GOLD)也明確提出COPD總體治療方案是以改善癥狀和生活質(zhì)量為主要目標(biāo)的個(gè)體化治療〔1〕。GOLD及各國(guó)的COPD防治指南均已將肺康復(fù)列為COPD非藥物治療中的主要推薦療法。因此，作為管理COPD患者的重要組成部分的肺康復(fù)方案得到了廣泛的開(kāi)展。

肺康復(fù)是針對(duì)COPD患者及其家庭的一項(xiàng)與多學(xué)科相關(guān)的鍛煉和教育項(xiàng)目。多項(xiàng)的研究證實(shí)，肺康復(fù)計(jì)劃有益于COPD患者，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力增加，呼吸困難感覺(jué)的降低，生活質(zhì)量的提高，以及患者因?yàn)楹粑膊∫鸬娜朐捍螖?shù)及住院次數(shù)減少，還能在沒(méi)有心理干預(yù)的條件下改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力，具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)收益〔2～4〕。長(zhǎng)期以來(lái)，肺康復(fù)習(xí)慣上用來(lái)作為中重度穩(wěn)定期COPD患者的二級(jí)保健，目前研究認(rèn)為肺康復(fù)不但適用于輕度，也適用于極重度的COPD患者，甚至感染控制后的急性加重期和機(jī)械通氣的COPD患者，因此，不同呼吸困難嚴(yán)重程度的COPD患者均能從康復(fù)治療中受益〔5，6〕。

2 COPD康復(fù)治療的主要內(nèi)容

COPD康復(fù)治療的主要內(nèi)容是以運(yùn)動(dòng)療法為中心的綜合肺康復(fù)方案，其內(nèi)容有:(1)運(yùn)動(dòng)鍛煉;(2)呼吸肌訓(xùn)練;(3)體位排痰;(4)營(yíng)養(yǎng)療法。

2.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉 在COPD病程中，骨骼肌消耗且功能失調(diào)與心肺功能下降是患者活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐力逐漸下降的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容。它包含運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、頻率和運(yùn)動(dòng)周期在內(nèi)的內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)鍛煉方式有3種:(1)下肢肌肉鍛煉:是運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要組成部分，包括步行、跑步、爬樓梯、平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車(chē)等;(2)上肢肌肉訓(xùn)練:有助于增強(qiáng)輔助呼吸肌的力量和耐力，包括上肢功率計(jì)法、舉重物、扔球等;(3)全身鍛煉:如種花、掃地等的家務(wù)，各種傳統(tǒng)的體育鍛煉、游泳和康復(fù)操等。另外，按患者主觀努力與否，還可分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于呼吸衰竭的患者，簡(jiǎn)單的握手和活動(dòng)腳趾也是主動(dòng)的康復(fù)活動(dòng)，盡管沒(méi)有明顯的運(yùn)動(dòng)，但可鍛煉相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法主要包括推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等。對(duì)于感染控制后的急性加重期COPD，及早地鼓勵(lì)其進(jìn)行握手、活動(dòng)上下肢體等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和給予推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等被動(dòng)活動(dòng)有利于患者的早日康復(fù)〔7〕。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練 COPD存在系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮，營(yíng)養(yǎng)不良引起各型肌纖維萎縮及其組成發(fā)生變異，同時(shí)COPD的肺過(guò)度充氣可引起胸廓和膈肌的幾何形態(tài)學(xué)異常，這些因素都可能會(huì)引起吸氣肌肉功能障礙。呼吸肌訓(xùn)練能增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難〔8，9〕。呼吸肌訓(xùn)練方法主要包括(1)控制性深慢呼吸鍛煉:采用這種訓(xùn)練法能較快使患者的呼吸形態(tài)由淺促轉(zhuǎn)為深慢。(2)縮唇-腹式呼吸鍛煉:縮唇呼氣與腹式呼吸結(jié)合進(jìn)行，稱(chēng)為縮唇-腹式呼吸法。(3)阻力呼吸鍛煉、對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練方法主要用于延長(zhǎng)呼氣或吸氣時(shí)間，促進(jìn)氣體從肺泡內(nèi)排出，減少肺內(nèi)殘氣量。(4)呼吸體操 包括:壓腹呼吸、壓腿盤(pán)膝、單舉呼吸、抱球呼吸、托天呼吸、旋腰呼吸、蹲站呼吸、甩打呼吸、捺腹呼吸。(5)復(fù)合呼吸肌肉訓(xùn)練法:指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合在一起的鍛煉方法，呼吸氣功等也屬于此列。呼吸肌康復(fù)鍛煉方法簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，成本低下，容易被患者接受，可在家庭及社區(qū)廣泛開(kāi)展〔10〕。(6)各種呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用:隨著呼吸訓(xùn)練的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了各種呼吸訓(xùn)練器，如膈肌起搏器，經(jīng)體外膈肌起搏器治療可使潮氣量明顯增加，X線下可見(jiàn)膈肌移動(dòng)明顯增加，同時(shí)使耐力低的膈肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌蛊谧饔玫睦w維。此種方式適合病情較重，不能或不愿意參加前幾種鍛煉方式的患者〔6〕。FG-01型肺功能鍛煉器是一種便攜式主動(dòng)吸氣肌訓(xùn)練裝置，吸氣量測(cè)量桶可使患者在訓(xùn)練過(guò)程中隨時(shí)看到自己吸氣量的進(jìn)步，并可用游標(biāo)標(biāo)記，激勵(lì)自己不斷提高吸氣量〔11〕。氣體流量測(cè)量裝置可協(xié)助患者深慢呼吸形式的形成。使用非線性阻力呼吸器訓(xùn)練吸氣肌，提高最大吸氣壓;閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器:根據(jù)最大吸氣壓設(shè)定吸氣壓力訓(xùn)練吸氣肌。

2.3 有效咳嗽和排痰訓(xùn)練措施 排痰的目的是為了凈化COPD患者呼吸道，改善肺通氣，去除氣道上分泌物的潴留，減輕空氣在氣道中的流通障礙，減輕細(xì)菌繁殖，由于COPD患者在冬春季節(jié)咳嗽、咳痰癥狀明顯，出現(xiàn)急性加重、甚至肺部炎癥。如不能及時(shí)有效地咳嗽、排痰，可導(dǎo)致病情的加重、甚至并發(fā)呼吸衰竭。因此要鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰。其方法包括:(1)叩打法;(2)振動(dòng)法;(3)輔助呼吸法;(4)催咳法等，臨床上，通常將咳嗽訓(xùn)練與體位的變動(dòng)、胸部叩拍和霧化吸入聯(lián)合使用，以保持呼吸道的清潔、通暢。另外，應(yīng)用振動(dòng)排痰儀對(duì)COPD急性發(fā)作的患者進(jìn)行胸部理療，該機(jī)器的低頻作用力能滲透皮膚、肌肉組織傳達(dá)到細(xì)小支氣管，使呼吸道內(nèi)分泌物得以有效排出〔12〕。

2.4 營(yíng)養(yǎng)療法 COPD在靜息狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài)，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)攝入不足和營(yíng)養(yǎng)成分吸收不完全導(dǎo)致COPD患者多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)外報(bào)道COPD營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為27% ～71%，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙，呼吸肌的質(zhì)量、耐力、強(qiáng)度都降低。有報(bào)道認(rèn)為，COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和氣道阻塞的嚴(yán)重程度成正相關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)不良也增加COPD患者感染的機(jī)會(huì)，是患者健康狀況、疾病預(yù)后的決定因素之一。因而，對(duì)患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持顯得十分重要〔13〕。根據(jù)患者體重和活動(dòng)強(qiáng)度確定每日熱量供給和比例分配，按照三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所占總熱量的比例合理調(diào)配。但是，COPD患者的飲食不宜含過(guò)多的碳水化合物，因其產(chǎn)生的二氧化碳能顯著增加呼吸負(fù)荷導(dǎo)致CO2潴留。因此，建議營(yíng)養(yǎng)治療的總原則為(1)采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營(yíng)養(yǎng);(2)蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的熱量比為20%，20% ～30%，50% ～60%;(3)每日攝入蛋白質(zhì)量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1;(4)每日適量補(bǔ)充各種維生素及微量元素。研究表明，給予營(yíng)養(yǎng)治療的COPD患者最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓、(MEP)和6 min行走距離明顯增加，而對(duì)照組這些指標(biāo)卻無(wú)明顯變化，提示營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善緩解期COPD患者的呼吸肌肌力和提高其運(yùn)動(dòng)能力。

3 COPD康復(fù)治療的輔助措施

目前增加運(yùn)動(dòng)量、提高鍛煉效果的方法主要有吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓輔助通氣、吸入支氣管擴(kuò)張劑、膈肌起搏等。

3.1 吸氧 COPD患者運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)常可誘發(fā)低氧血癥，有時(shí)甚至使訓(xùn)練難以實(shí)施，運(yùn)動(dòng)期間的輔助氧療可糾正運(yùn)動(dòng)性低氧血癥，使血乳酸和運(yùn)動(dòng)通氣量減少，從而減少缺氧性呼吸做功，使COPD患者能達(dá)到更高的訓(xùn)練強(qiáng)度，顯著增加運(yùn)動(dòng)耐力〔14〕。COPD患者在功能鍛煉時(shí)宜在血氧飽和度≥90%時(shí)進(jìn)行。即使是COPD患者在運(yùn)動(dòng)中氧飽和度沒(méi)有降低，吸氧仍然有顯著效果，包括氧飽和度提高、運(yùn)動(dòng)耐力提高(延長(zhǎng)30%)另外，也可通過(guò)吸入氦氧混合氣(Heliox:氧氣占40%以上)、通風(fēng)等來(lái)幫助鍛煉的順利進(jìn)行，對(duì)于非低氧血癥患者亦有效。研究發(fā)現(xiàn)〔15〕氦氧混合劑(Heliox)其密度比空氣低，在渦流區(qū)域的空氣流動(dòng)阻力較低，它能提高COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力，可以作為擴(kuò)大訓(xùn)練效應(yīng)的輔助措施，亦能減輕COPD患者的呼吸困難，增加運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，從而提高肺康復(fù)的效果。

3.2 無(wú)創(chuàng)性正壓通氣 COPD患者在肺康復(fù)訓(xùn)練中使用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)是近年研究的新課題，由于COPD患者存在不同程度的氣流受限，這與肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣有關(guān)，研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中使用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)可以使患者通氣肌負(fù)荷減少，預(yù)防動(dòng)態(tài)性氣道壓縮，減少呼吸做功，增加潮氣量，減少分鐘通氣，減慢心率，增加運(yùn)動(dòng)時(shí)的耐力，并減少運(yùn)動(dòng)時(shí)的血清乳酸水平。使訓(xùn)練中的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)成為可能，潛在地?cái)U(kuò)大了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果，訓(xùn)練后患者的往返行走試驗(yàn)評(píng)分就會(huì)得到提高，生活質(zhì)量改善，因此，嚴(yán)重COPD患者和對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不理想的患者，可考慮將無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為輔助治療，因?yàn)檫@可以通過(guò)減輕呼吸肌負(fù)荷，允許患者達(dá)到較大的訓(xùn)練強(qiáng)度〔16〕。

3.3 吸入支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑能改善COPD患者的氣流受阻，而滿足運(yùn)動(dòng)過(guò)程中增加的通氣需要。已有證據(jù)表明，即使對(duì)于中重度COPD患者，使用支氣管擴(kuò)張劑能改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)期間的呼吸困難評(píng)分。此外，運(yùn)動(dòng)康復(fù)前使用支氣管擴(kuò)張劑有利于增強(qiáng)患者的信心，幫助達(dá)到所預(yù)定的運(yùn)動(dòng)量。因此，氣流受限的患者，在運(yùn)動(dòng)鍛煉之前應(yīng)給予理想的支氣管擴(kuò)張劑治療〔17〕。

3.4 膈肌起搏 1989年陳家良首次報(bào)告用體外膈肌起搏對(duì)390例門(mén)診COPD患者進(jìn)行20 d康復(fù)治療后，病人呼吸困難減輕，體能及耐力增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高〔18〕，其中41例多項(xiàng)通氣功能檢查均有明顯改善(P＜0.01或P＜0.05)。此后，體外膈肌起搏器在國(guó)內(nèi)上百家醫(yī)院推廣應(yīng)用于COPD的輔助治療，EDP屬無(wú)創(chuàng)性，操作和撤除方便。近年來(lái)國(guó)外有多個(gè)隨機(jī)性研究〔6〕分析了電刺激對(duì)COPD患者的影響，認(rèn)為它被看做再訓(xùn)練技術(shù)可以打破AECOPD的惡性循環(huán)，從而改善這些病人的預(yù)后;并認(rèn)為膈肌起搏等電刺激技術(shù)有望取代經(jīng)典傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式而成為COPD急性加重期患者的新策略，它有著不會(huì)加重患者呼吸困難、無(wú)論哪種嚴(yán)重程度的患者均易承受、增進(jìn)外圍肌肉功能、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善呼吸困難和生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)亦有研究〔19〕指出在COPD急性期采用無(wú)創(chuàng)通氣與體外膈肌起搏器治療，能有效地提高患者的動(dòng)脈血氧分壓，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，改善肺通氣功能，使 FEV1、FEV1/FVC、VC、MVV明顯增加，提高了患者的活動(dòng)耐力、生活能力和生存質(zhì)量。

4 COPD康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)

4.1 肺功能測(cè)定 測(cè)定COPD患者肺活量、用力肺活量、FEV1、第1秒率等指標(biāo)以了解功能鍛煉的效果。

4.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)定 多種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于測(cè)量功能鍛煉的康復(fù)效果，(1)在心電監(jiān)護(hù)和通氣功能監(jiān)測(cè)下讓患者踏車(chē)或用測(cè)功計(jì)測(cè)得患者的運(yùn)動(dòng)能力被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”;(2)6 min步行試驗(yàn)測(cè)試患者在6 min內(nèi)用其最快的速度所能走的最遠(yuǎn)距離;對(duì)于中、重度COPD患者不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間和較大強(qiáng)度的試驗(yàn)，亦可采用2 min步行試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)中、重度COPD患者的康復(fù)效果〔20〕。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反映了患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的功能鍛煉后肺功能的改變情況。而運(yùn)動(dòng)耐力被認(rèn)為是評(píng)價(jià)COPD患者肺康復(fù)效果的高度靈敏性的指標(biāo)，(3)有研究者采用來(lái)回步行耐力試驗(yàn)測(cè)量COPD患者經(jīng)過(guò)肺康復(fù)后運(yùn)動(dòng)耐力的變化，該試驗(yàn)更敏感地反映了訓(xùn)練引起的功能變化，在大多數(shù)病人可以看出明顯的改善，這一改善提示肺康復(fù)在利用殘余功能容量方面的益處〔21〕。

4.3 量表 量表是一種綜合性測(cè)量工具，如肺功能狀態(tài)與呼吸困難問(wèn)卷，圣地亞哥加利福尼亞大學(xué)呼吸縮短問(wèn)卷，慢性呼吸病問(wèn)卷，圣·喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)卷，對(duì)接受了肺康復(fù)治療的COPD患者用其進(jìn)行肺功能與呼吸困難情況及生活質(zhì)量的測(cè)量，為患者的康復(fù)效果與運(yùn)動(dòng)能力判斷提供參考信息〔22〕。

5 展望

COPD的康復(fù)治療被認(rèn)為是貫穿于有癥狀的患者生活管理的全過(guò)程的重要手段，它需要一個(gè)多學(xué)科的健康隊(duì)伍的協(xié)調(diào)工作以達(dá)到為患者提供個(gè)體化的康復(fù) 方案，使患者達(dá)到最佳的生活狀態(tài)，綜合分析國(guó)內(nèi)外呼吸康復(fù)研究現(xiàn)狀，以運(yùn)動(dòng)療法為中心的肺康復(fù)的效果已經(jīng)毋庸置疑，但在很多細(xì)節(jié)問(wèn)題仍值得深入研究，如肺康復(fù)對(duì)生存期的影響研究很少，耐力訓(xùn)練與耐力訓(xùn)練加強(qiáng)度訓(xùn)練在肺康復(fù)效果上的區(qū)別?無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于呼吸康復(fù)對(duì)COPD患者預(yù)后的影響的結(jié)果不能令人信服，膈肌起搏等電刺激技術(shù)是否有望取代經(jīng)典傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式而成為COPD急性加重期患者的新策略?這些都還有待于進(jìn)行深入的研究。

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