頸動(dòng)脈粥樣硬化的中西醫(yī)藥治療進(jìn)展

孫秀娟（天津市民政局老年病醫(yī)院，天津市 300111）

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是以血管平滑肌細(xì)胞增生和脂質(zhì)在AS斑塊沉積為特征的危害人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，是腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，并且在其眾多的因素中占有重要的地位，是心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)。目前，關(guān)于AS的病因較一致的看法是由損傷、炎癥、免疫功能障礙三者相結(jié)合作用的結(jié)果。中醫(yī)對AS進(jìn)行辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥全面調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能和多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)的優(yōu)勢，通過調(diào)血脂、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞（EC）功能、抗血小板黏附聚集、抗血栓及抗血管平滑肌細(xì)胞（SMC）增殖等，全面干預(yù)AS的發(fā)生、發(fā)展。近年來，中、西醫(yī)藥在治療AS方面的研究取得了一定進(jìn)展，本文就此作一綜述。

1 中醫(yī)藥對AS的治療

1.1 病因病機(jī)

AS的臨床表現(xiàn)，可涉及祖國醫(yī)學(xué)的眩暈、頭痛、健忘、癡呆、中風(fēng)、胸痹、真心痛、厥心痛、痰飲、水腫等病證。其病理機(jī)制中，痰、瘀、毒是實(shí)體要素，而這些要素的產(chǎn)生是臟腑功能失調(diào)的結(jié)果。傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合臨床癥狀，根據(jù)辯證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為AS的產(chǎn)生與脾、腎、肝三臟關(guān)系最為密切[1]。在治療上，無論是方藥還是針灸，大多數(shù)學(xué)者采用補(bǔ)腎祛瘀化痰、健脾消痰化瘀、疏肝理氣瀉濁、祛痰化濁、活血化瘀、清熱解毒、活血解毒化痰等治療方法，效果顯著。

牛崇峰[2]認(rèn)為由于津血本同源，故此濕瘀可互結(jié)，且濕瘀有主次，病機(jī)有異同，所以本病的病理機(jī)制常見有因濕致瘀和因瘀生濕2種類型。鄭杰等[3]報(bào)道本病的中醫(yī)病機(jī)近代醫(yī)家多認(rèn)為痰、濕、瘀是關(guān)鍵病理因素，同時(shí)又提出了毒邪理論。張艷等[4]亦認(rèn)為AS是氣虛在前，氣虛不能運(yùn)血，血脈不通，血液瘀滯；血水同源，血脈不行，痰濕不能運(yùn)化，痰凝氣滯，痰郁化火，火熱之極可成熱毒；痰濕內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之邪長期不解也可成濕熱毒；邪氣長期蘊(yùn)結(jié)不解亦可化為毒。朱明等[5]認(rèn)為AS中醫(yī)病機(jī)有脾虛不運(yùn)，腎氣虛衰，肝氣虛衰，氣虛血瘀，痰濁內(nèi)生，毒邪致病，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

1.2 治療方法

治療方法大體可以分為單味藥物治療、經(jīng)方或以經(jīng)方為主加減治療、驗(yàn)方或以驗(yàn)方為主加減治療、針灸治療等4類。

1.2.1 單味藥物治療 眾所周知，近年臨床醫(yī)生使用的銀杏葉制劑有改善腦AS臨床癥候、血液流變學(xué)指標(biāo)及調(diào)節(jié)血脂作用，是一種治療腦AS有效而安全的藥物。張文潔等[6]用山楂葉不同濃度乙醇提取物對高血脂大鼠血清進(jìn)行研究。結(jié)果表明，山楂葉提取物具有降血脂的作用，其中以30%乙醇提取物效果最佳。錢之玉[7]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)觀察西紅花的主要成分西紅花苷的調(diào)脂作用，證明西紅花苷具有顯著的調(diào)血脂作用。譚華炳[8]研究絞股藍(lán)對高膽固醇飼料飼養(yǎng)兔AS的影響，并與辛伐他汀進(jìn)行了對比。結(jié)果表明，絞股藍(lán)對高膽固醇飼料飼養(yǎng)兔AS與辛伐他汀有相似的干預(yù)作用，且干預(yù)作用與調(diào)節(jié)血脂代謝、抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)；絞股藍(lán)和辛伐他汀調(diào)整血脂代謝的機(jī)制存在差異。

1.2.2 經(jīng)方或以經(jīng)方為主加減治療 王琴等[9]用半夏白術(shù)天麻煎劑（組成：半夏、天麻各15 g，陳皮、白術(shù)各12 g，茯苓10 g，生姜3 g，甘草6 g）治療頸AS斑塊，對照單用西藥阿托伐他汀治療，療程20周。從其超聲及血液檢測結(jié)果觀察，半夏白術(shù)天麻湯組患者指數(shù)降低，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊體積縮小，平均血流速度增加，搏動(dòng)指數(shù)降低，表明半夏白術(shù)天麻湯有抗AS斑塊的作用。王志強(qiáng)等[10]通過應(yīng)用化痰通絡(luò)煎劑（組成：石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、赤芍、澤瀉、太子參、夏枯草、草決明、僵蠶、水蛭、生山楂、甘草等），觀察其能否有效干預(yù)AS斑塊的發(fā)生、發(fā)展及降低腦血管疾病發(fā)生，從而有效防治腦血管疾病。結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化痰通絡(luò)煎劑可有效干預(yù)頸AS斑塊的發(fā)生、發(fā)展和降低腦血管疾病事件發(fā)生。劉煜德等[11]用黃連解毒煎劑（黃連、桅子、黃芩、黃柏以3∶3∶2∶2比例組成）對高膽固醇兔血液流變學(xué)和AS干預(yù)治療。結(jié)果顯示，黃連解毒煎劑對AS患者血液流變學(xué)指標(biāo)有明顯改變作用，可改善血液的黏稠度，降低腦卒中、心梗的發(fā)生。

1.2.3 針灸治療 張連成等[12]應(yīng)用調(diào)神通絡(luò)針刺法和傳統(tǒng)針刺法對中風(fēng)患者血流變影響的差異性進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)調(diào)神通絡(luò)針刺法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，調(diào)神通絡(luò)針刺法能有效地改善微循環(huán)，降低血黏度，疏通腦絡(luò)氣血，改善血液的“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)，從而改善AS的癥狀。張靜等[13]亦使用調(diào)神通絡(luò)針刺法進(jìn)行以觀察此法對降低血脂作用的前后對比試驗(yàn)。結(jié)果表明，治療前、后存在著顯著差異，說明此法對于降低血脂，從而改善AS有著極大的作用。王偉志等[14]選用人迎、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、豐隆、足三里等穴位進(jìn)行針刺，對比腸溶阿司匹林治療頸AS斑塊。結(jié)果顯示，針刺治療可以改善頸AS斑塊，進(jìn)而有助于減輕和防止缺血性腦血管病的發(fā)生和發(fā)展。粟漩等[15]應(yīng)用醒腦開竅針刺法配合辛伐他汀治療頸AS斑塊，與單純用辛伐他汀治療進(jìn)行對比。經(jīng)過30 d治療，結(jié)果表明醒腦開竅針刺法對頸AS斑塊有消斑及降脂作用。劉全讓等[16]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，杵針與針刺對腦AS患者腦供血不足（腦血管缺血或痙攣）具有增加腦血管血流速度和緩解血管痙攣的雙向調(diào)節(jié)作用。齊鳳軍[17]通過實(shí)驗(yàn)證明，電針能干預(yù)高脂血癥大鼠AS的形成，消除AS斑塊，對防治心腦血管疾病有積極作用。

2 西藥對AS的治療

血脂代謝紊亂是AS的重要危險(xiǎn)因素，病理研究發(fā)現(xiàn)斑塊中心有富含脂質(zhì)的粥樣物質(zhì)，因此降脂藥物有消除斑塊的作用。目前藥物治療主要為調(diào)脂、抗血小板、抗氧化。

2.1 他汀類藥物

他汀類藥物能夠抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，臨床上對降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇作用明顯，也能降低甘油三酯，因此能延緩、逆轉(zhuǎn)頸AS及增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性。目前國際上常用的5種他汀類藥物有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。有研究表明，阿托伐他汀具有較好的降脂及穩(wěn)定斑塊作用，且副作用較小，但需要長期服用（＞12月）[18～21]。他汀類藥物與穩(wěn)定斑塊藥物聯(lián)用能更有效地減少斑塊面積。他汀類藥物已被確認(rèn)為抗AS的一線藥物。

2.2 抗血小板藥物

抗血小板藥能抑制血小板在血管內(nèi)膜破裂處黏附和聚集，防止血栓形成?？寡“逅幹饕ōh(huán)氧合酶抑制劑（阿司匹林）、ADP受體拮抗藥（氯吡格雷和噻氯匹定）、磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫）和血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑（阿昔單抗）等。抗血小板治療因其具有使用簡便、監(jiān)測費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為卒中二級預(yù)防的重要措施之一。阿司匹林仍然是卒中二級預(yù)防的首選抗血小板藥。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶而抑制血小板聚集，但長期服用對消化道有刺激作用。氯吡格雷的療效優(yōu)于阿司匹林，可作為不能耐受阿司匹林、阿司匹林抵抗或卒中風(fēng)險(xiǎn)較高者的抗血小板治療選擇。

2.3 鈣離子拮抗藥

鈣離子拮抗藥除了降壓作用以外，還具有延緩AS進(jìn)展的作用。常用藥物有：尼莫地平、硝苯地平、維拉帕米、拉西地平、氨氯地平等。其可能的作用機(jī)制[22]有：（1）改變血管平滑肌細(xì)胞鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，減少鈣離子內(nèi)流。（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞膽固醇代謝。（3）抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的趨化活動(dòng)。（4）抗氧化，抑制脂質(zhì)過氧化。（5）抑制基質(zhì)合成，阻止鈣在AS斑塊中的沉積。（6）抑制血小板黏附聚集。蘇衛(wèi)紅等[23]探討非洛地平對老年高血壓患者頸AS斑塊的治療作用，結(jié)果顯示非洛地平除具有良好的降壓作用外，還具有抗AS、逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。王安元等[24]研究硝苯地平聯(lián)合依那普利降壓治療對高血壓合并頸AS斑塊的影響。結(jié)果顯示，高血壓病合并頸AS患者應(yīng)用硝苯地平緩釋片聯(lián)合依那普利降壓治療可明顯消退頸AS斑塊，并可顯著降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度。歐洲高血壓學(xué)會指南明確指出，鈣離子拮抗藥具有抗頸AS的適應(yīng)證。

3 結(jié)語

對于有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄患者，采用顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療仍處于起步階段，雖然近期療效較好，但還有很多問題有待長期、大樣本的臨床隨機(jī)對照研究來證實(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS是在脂質(zhì)代謝紊亂基礎(chǔ)上形成的一種炎癥，為增殖性疾病，故應(yīng)用降脂藥物治療頸AS斑塊效果肯定。中醫(yī)藥治療頸AS的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)正隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷加深。由于對其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不一致，中醫(yī)治則和選方用藥多種多樣，中藥成分及其機(jī)制的復(fù)雜性和多效性使中醫(yī)治療頸AS缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)原則。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)認(rèn)為，諸多中藥具有調(diào)脂、抗凝、溶栓、消炎等藥理作用，應(yīng)積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療頸AS斑塊的有效方法。同時(shí)，還應(yīng)注意到對頸AS斑塊的治療應(yīng)堅(jiān)持用藥，只有達(dá)到一定的治療時(shí)間才會有明顯效果。此外還應(yīng)掌握好治療時(shí)機(jī)，即越早越好。AS斑塊初期（1～2年）多數(shù)是脂質(zhì)性軟斑塊，而5～10年AS斑塊由于逐漸纖維化、鈣化而形成硬斑塊，硬斑塊會進(jìn)一步導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，加重腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，所以要盡早治療。

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