1例重癥腦出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐

何忠芳，鄭茂華，徐吉光，雒以誠(chéng)，陳廣迪，武新安（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，蘭州市730000；.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州市 730000）

腦出血是指非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，主要是腦內(nèi)小動(dòng)脈或毛細(xì)血管破裂，血液流入腦實(shí)質(zhì)而引起一系列癥狀和體征。腦出血急性期患者極易發(fā)生腦疝、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、褥瘡等并發(fā)癥。而重癥多數(shù)為老年患者，搶救治療時(shí)大多進(jìn)行各種侵襲性操作，易引起肺部感染、消化道感染和泌尿系感染等，從而導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，應(yīng)發(fā)揮藥學(xué)人員的專業(yè)特長(zhǎng)，對(duì)藥物治療方案進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療。本文就臨床藥師對(duì)1例腦出血患者在血壓控制、消化道感染、肝腎功能監(jiān)測(cè)等方面所做的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行了總結(jié)分析。

1 病例資料

1.1 病例介紹

患者，女，60歲，于2010年3月7日因突發(fā)意識(shí)不清伴嘔吐2 h余以腦出血入院。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸15次/min，血壓210/110 mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體：中至深度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大正圓d＝2.5 mm，對(duì)光反應(yīng)無(wú)，余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)法查；頭顱CT回報(bào)：右側(cè)丘腦出血并破入腦室系統(tǒng)。入院診斷：

（1）腦出血（右側(cè)丘腦出血并破入腦室系統(tǒng)）；（2）高血壓3級(jí)（極高危組）；（3）冠心?。ń?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后）；（4）2型糖尿病。既往史：高血壓1年余，最高150/110 mmHg，未正規(guī)服藥；糖尿病10年，長(zhǎng)期服用降糖藥，胰島素治療3年；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。當(dāng)時(shí)急診行“雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)”，術(shù)后深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大正圓d＝2.5 mm，對(duì)光反應(yīng)無(wú)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療，先后以?shī)W美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，甘露醇、甘油果糖降顱壓，氨溴索化痰，全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），胰島素靜脈泵入降血糖、烏拉地爾、硝普鈉靜脈泵入降血壓，后過(guò)渡為固體制劑硝苯地平控釋片、厄貝沙坦胃管注入降壓，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、利奈唑胺、氟康唑等抗感染治療，留置鼻胃管、導(dǎo)尿管，后行氣管切開等，并進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、吸痰、氣管切開等護(hù)理。病情相對(duì)平穩(wěn)后，3月29日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，繼續(xù)予依達(dá)拉奉清除自由基，降顱壓，降血壓、血糖，治療下呼吸道感染、消化道感染，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持，保肝等治療，病情穩(wěn)定，意識(shí)逐漸恢復(fù)。

1.2 臨床藥師參與治療方案制訂、調(diào)整及開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況

1.2.1 降壓藥的調(diào)整。3月25日、26日該患者連續(xù)2天早上出現(xiàn)血壓下降，26日降至90/60 mmHg，當(dāng)時(shí)即予多巴胺180 mg靜脈泵入升壓治療，之后血壓基本維持在120/80 mmHg左右。查看醫(yī)囑降壓藥為硝苯地平控釋片45 mg，qd，胃管注入；厄貝沙坦100 mg，qd，胃管注入。詢問(wèn)ICU護(hù)士血壓下降與服藥時(shí)間的關(guān)系：服藥時(shí)間早上7∶00，出現(xiàn)血壓下降的時(shí)間早上8∶00。考慮血壓下降與硝苯地平控釋片的服用方法不當(dāng)（研碎后胃管注入）有關(guān)，建議醫(yī)師改為氨氯地平片或硝苯地平片，醫(yī)師即時(shí)采納，改為硝苯地平片10 mg，tid，胃管注入，之后血壓一直平穩(wěn)，未再出現(xiàn)劇烈下降的情況。

1.2.2 腹瀉及消化道出血的治療。4月2日該患者出現(xiàn)腹瀉，顏色發(fā)黑，每日達(dá)3～5次，醫(yī)師給予蒙脫石散和鹽酸小檗堿片治療腹瀉，同時(shí)予泮托拉唑40 mg，bid。4月6日黑色水樣便，次數(shù)達(dá)7～8次/d，糞便常規(guī)：潛血陽(yáng)性+++。臨床藥師考慮腹瀉及黑便可能與長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉有關(guān)，建議作糞便常規(guī)分析、便涂片檢查、菌群分析，并加用甲硝唑片0.4 g，tid；復(fù)合乳酸菌膠囊0.33 g，tid；維生素K1注射液10 mg，qd，im。以上建議醫(yī)師當(dāng)即采納。4月8日糞便常規(guī)：黃色軟便，潛血弱陽(yáng)性，回報(bào)菌群分析結(jié)果（4月6日樣本）球桿菌比為16∶1。繼續(xù)上述治療，腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，4月11日大便顏色正常，停用維生素K1注射液，大便頻次逐漸趨于1～2次/d。4月16日停用甲硝唑片、蒙脫石散和鹽酸小檗堿片。

1.2.3 蒙脫石散、微生態(tài)制劑與鹽酸小檗堿片的服用間隔時(shí)間。臨床藥師建議蒙脫石散與其他藥物的服用時(shí)間間隔2 h，微生態(tài)制劑復(fù)合乳酸菌與鹽酸小檗堿片也不要同時(shí)服用，最好間隔1 h，醫(yī)師均予以采納。

1.2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4月9日該患者意識(shí)狀態(tài)為淺昏迷，鼻飼飲食，營(yíng)養(yǎng)支持主要以TPN為主，腹瀉好轉(zhuǎn)。建議醫(yī)師過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TP）500 mL·d－1，溫?zé)岷舐俦俏腹艿稳?。觀察患者耐受情況，連續(xù)2天耐受良好，后加量至1 000 mL·d－1進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、并輔以米湯適量，基本滿足臥床患者的熱量需求，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)?；颊卟∏槠椒€(wěn)，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)。

1.2.5 監(jiān)測(cè)肝腎功能。該患者應(yīng)用多種藥物治療，應(yīng)及時(shí)評(píng)估肝腎功能。3月31日監(jiān)測(cè)肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）112 U·L－1、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）73 U·L－1，高于正常參考值。建議醫(yī)師進(jìn)行保肝治療，予以葡醛內(nèi)酯片0.1 g，tid，胃管注入。3周后復(fù)查肝功能正常。

2 分析與討論

2.1 關(guān)注藥物的特殊劑型和作用特點(diǎn)

本病例中使用的硝苯地平控釋片，必須整片吞服，不能咬、嚼、掰斷藥片。由于其為控釋制劑，通過(guò)膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，在24 h內(nèi)近似恒速釋放藥物，以達(dá)到長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓的目的。本例患者研碎后胃管注入的給藥方法，破壞了控釋制劑的結(jié)構(gòu)，使藥物快速全部釋放，吸收后造成血藥濃度過(guò)高，使血壓突然下降，以致出現(xiàn)低血壓。臨床醫(yī)師應(yīng)注意對(duì)意識(shí)障礙、不能進(jìn)食、吞咽困難等患者不能選擇此劑型，應(yīng)選擇半衰期長(zhǎng)的鈣離子拮抗藥（如氨氯地平）等。

2.2 關(guān)注患者癥狀和藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是臨床藥師為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的重要工作內(nèi)容之一[1]。此患者出現(xiàn)腹瀉，首先應(yīng)考慮是否與使用藥物引起的不良反應(yīng)有關(guān)。縱觀患者的治療過(guò)程，抗菌藥物的使用有阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，均為廣譜抗菌藥，且使用時(shí)間較長(zhǎng)，糞便球桿菌比16∶1（成人球桿菌比例大于1∶3為腸道菌群失調(diào)），考慮此為抗生素相關(guān)性腹瀉[2]。腹瀉黑便為胃腸道出血，不考慮應(yīng)激性潰瘍所致，因其腦部情況穩(wěn)定?？紤]也許與使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉引起維生素K缺乏有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制可能與頭孢哌酮分子中含有N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈有關(guān)，該結(jié)構(gòu)影響機(jī)體對(duì)維生素K的合成，引起機(jī)體內(nèi)維生素K水平降低而導(dǎo)致凝血功能障礙[3]?；谝陨戏治?，首先應(yīng)停用抗菌藥物，但4月4日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌只對(duì)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉和多粘菌素B敏感，余全耐藥。因此不能?？咕幬?，只能對(duì)癥治療?？股叵嚓P(guān)性腹瀉大多由難辨梭狀芽孢桿菌引起，治療多選用甲硝唑口服或靜脈滴注，或萬(wàn)古霉素口服，療程一般在10 d左右[2]。胃腸道出血采用補(bǔ)充維生素K治療。

2.3 關(guān)注藥物的相互作用

臨床上，患者的藥物治療通常是聯(lián)合用藥。臨床藥師必須關(guān)注藥物與藥物、食物間的相互作用，從吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)環(huán)節(jié)和作用靶點(diǎn)、作用機(jī)制等藥效學(xué)環(huán)節(jié)分析。如蒙脫石散可吸附多種病原體，同時(shí)可能影響其他藥物的吸收，所以服用時(shí)必須與其他藥物間隔1～2 h。微生態(tài)制劑是根據(jù)微生態(tài)學(xué)原理，利用對(duì)宿主有益的正常菌群或促進(jìn)物質(zhì)制成的生物制品，維持和調(diào)整微生態(tài)平衡。復(fù)合乳酸菌膠囊是含有乳酸桿菌、嗜乳酸桿菌和乳酸鏈球菌3種菌種的新型微生態(tài)制劑，而鹽酸小檗堿片對(duì)細(xì)菌有抑制作用，未有資料表明鹽酸小檗堿片與復(fù)合乳酸菌沒(méi)有相互作用，故最好選擇分開服用。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

依據(jù)《危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）》[4]和《中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》[5]，數(shù)十年來(lái)大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院患者中存在普遍的營(yíng)養(yǎng)不良，而這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）不僅增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出，而且顯著增加了住院患者的病死率，而早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著降低平均住院時(shí)間與費(fèi)用。在臨床上，TPN和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）是積極給予的，而序貫營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）有待加強(qiáng)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)EN和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的結(jié)果顯示：當(dāng)患者胃腸功能可以耐受時(shí)，應(yīng)首選EN，因其可獲得與PN相同的效果，且能減少感染等并發(fā)癥，在醫(yī)療費(fèi)用方面也優(yōu)于PN[6]。本病例中使用TP可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)，臨床藥師指導(dǎo)患者少量多次、溫?zé)岷蠼o予，增加了患者的耐受性和依從性。

2.5 監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)

重癥患者治療時(shí)大多數(shù)應(yīng)用多種藥物，而藥物大多是通過(guò)肝臟代謝、腎臟排泄，或以原型從腎臟排泄或肝腎雙通道排泄，會(huì)影響肝腎功能，并且有血液系統(tǒng)和電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)等。運(yùn)用臨床藥師的藥學(xué)思維方式[7]，必須做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)（肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)），分析其與藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案或?qū)ΠY處理（如保肝治療等），在保證藥物治療有效性的同時(shí)，提高其安全性。

3 結(jié)語(yǔ)

本病例的治療過(guò)程中，臨床藥師和醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行了良好溝通并獲得了醫(yī)護(hù)人員的密切配合，同時(shí)也對(duì)患者進(jìn)行密切的觀察，與患者家屬進(jìn)行良好的溝通，使患者及家屬積極配合治療。因此，臨床藥師只有真正深入臨床，才能真正了解病情、觀察用藥效果和不良反應(yīng)的情況，從而發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，解決藥物治療中出現(xiàn)的問(wèn)題。在此過(guò)程中，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到臨床藥師在藥物治療團(tuán)隊(duì)中的作用，為臨床藥學(xué)工作順利開展奠定了基礎(chǔ)。

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