淺析對(duì)妊娠婦女進(jìn)行TORCH檢驗(yàn)的臨床意義

楊 柳

（吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 吉林132000）

TORCH是一組病原微生物的英文首寫字母的縮寫。TORCH檢驗(yàn)包括對(duì)弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒和其他相關(guān)病毒的血清學(xué)和核酸檢驗(yàn)。

臨床實(shí)踐證明，孕婦在妊娠早期如果感染TORCH這些病原體，均有可能引起胚胎或胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲滯，嚴(yán)重的可造成胎兒畸形、死胎或新生兒死亡的后果。對(duì)感染TORCH的患者，目前尚缺乏有效的治療方法，因此，對(duì)孕婦進(jìn)行臨床監(jiān)測具有十分重要的意義。

對(duì)妊娠婦女進(jìn)TORCH檢驗(yàn)主要包括血清免疫學(xué)和核酸檢驗(yàn)兩大類。血清免疫學(xué)項(xiàng)目通常包括特異IgM、IgG做親和力IgG、IgA抗體等，目前在國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的是特異IgM抗體，其次還有IgG抗體，個(gè)別實(shí)驗(yàn)室，還進(jìn)行做低和力特異IgG抗體的檢測。TORCH核酸檢驗(yàn)在國內(nèi)目前基本上很少開展，除個(gè)別檢驗(yàn)項(xiàng)目如CMV DNA以外，TOXO和HSV核酸試劑盒均沒有經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。

對(duì)TORCH檢測具體說有以下幾方面臨床意義：

一是特異IgM、IgA和IgG抗體的臨床意義。特異IgM抗體是病原體感染后出現(xiàn)最早的抗體，特異IgM抗體檢測陽性，尤其是高滴度特異IgM抗體，提示可能有相應(yīng)病原體的急性感染。隨著感染后進(jìn)展，特異IgM抗體滴度逐步降低，直至消失。特異IgG抗體出現(xiàn)，且滴度逐步增加，如果發(fā)生在前后不同時(shí)間的2次特異IgG抗體檢測中，第2次檢測較第1次檢測的滴度增加4倍以上則提示為近期感染。在目前的特異IgM和IgG抗體ELISA檢測方法中前者多使用捕獲法，后者多使用間接法。特異IgA抗體也是較早出現(xiàn)的抗體之一。

二是特異的低親和力IgG抗體的臨床意義。檢測此類抗體的目的是在特異IgG抗體陽性的情況下，驗(yàn)證是否為近期感染的一種方法。其基本原理是，當(dāng)機(jī)體感染病原體后，初次免疫應(yīng)答后產(chǎn)生的抗體，通常為低親和力（有功能的親和力）抗力，經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月的親和力成熟過程后，其與抗原的互補(bǔ)更好，而成為高親和力抗體。在免疫測定中，臨床檢查中加入尿素或其他變性劑，則可測出可耐受及不能耐受尿素等變性劑作用的抗體，不能耐受的則為低親和力抗體，該類抗體的出現(xiàn)反映的是急性或近期感染。特異IgG抗體親和力的測定的意義是，可排除患者前4-5個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染，其對(duì)第1個(gè)月的特異IgM和IgG抗體均陽性的妊娠婦女尤其有用，如果此時(shí)特異IgG抗體為高親和力抗體，則說明為孕前感染對(duì)胎兒影響不大。但是，特異IgG抗體親和力測定結(jié)果也有一定的局限性，即由于低親和力抗體有可能持續(xù)達(dá)1年之久。因此，在IgM抗體存在的同時(shí)，其并不一定意味著近期感染。有些患者會(huì)出現(xiàn)臨界或“灰區(qū)”結(jié)果。出現(xiàn)此類情況時(shí)，可與其他血清學(xué)試驗(yàn)（特異的IgA和IgE抗體）聯(lián)合檢測，可作為近期感染的確認(rèn)試驗(yàn)，而單獨(dú)檢驗(yàn)結(jié)果不能作為確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果。

三是母嬰成對(duì)樣本IgG和IgG抗體的蛋白印跡試驗(yàn)的臨床意義。IgG抗體可通過胎盤由母體進(jìn)入胎兒而IgA和IgM抗體則不能，但在出生過程中，卻可能發(fā)生特異的IgA和IgM抗體從母體進(jìn)入胎兒體內(nèi)的情況。一般胎兒體內(nèi)來自母體的IgA和IgM抗體持續(xù)時(shí)間短，只有數(shù)天。因此為判斷嬰兒是否感染特定的病原體，可進(jìn)行母嬰成對(duì)樣本IgG和IgM抗體的WB。如果嬰兒血液循環(huán)中的特異抗體并非來自母體，則可在進(jìn)行母體和嬰兒血清進(jìn)行WB時(shí)，可出現(xiàn)不同的條帶，其原因可能為對(duì)病原體的免疫應(yīng)答在胎兒和母體間不一樣。單用IgA抗體的WB最不敏感，聯(lián)合IgG和IgM抗體的WB最敏感。

四是病原體核酸檢驗(yàn)的臨床意義。用于TORCH病原核酸測定的臨床樣本主要有血液、羊水、尿液、腦脊液等。采用PCR法測定病原體核酸是判斷特定病原體急性感染的最直接的證據(jù)。采用羊水進(jìn)行PCR測定。以孕婦是有一定的侵害性。因此建議，應(yīng)在血清學(xué)檢測陽性或有疑問時(shí)，方可運(yùn)用此方法。

關(guān)于TORCH檢驗(yàn)程序的建立及檢測結(jié)果的認(rèn)識(shí)。

建立一個(gè)切實(shí)可行的TORCH檢測程序和報(bào)告程序，對(duì)于避免錯(cuò)誤解釋檢驗(yàn)結(jié)果，防止發(fā)生臨床醫(yī)生錯(cuò)誤引導(dǎo)孕婦選擇不當(dāng)?shù)牧鳟a(chǎn)、引產(chǎn)具有重要意義。如何建立一個(gè)合適的檢驗(yàn)程序并進(jìn)行準(zhǔn)確的結(jié)果解釋，主要應(yīng)該堅(jiān)持以下幾個(gè)原則：一是檢測時(shí)使用高質(zhì)量的IgM、IgA、IgG特異抗體檢測試劑。二是使用高質(zhì)量的特異IgG親和力檢測試劑。三是使用高質(zhì)量的病原體核酸檢測試劑。

不同的檢測結(jié)果分為原發(fā)感染和復(fù)發(fā)。區(qū)分原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染是很重要的。IgM抗體陽性并不能確定是原發(fā)感染，IgM抗體可在原發(fā)感染后持續(xù)數(shù)月或在復(fù)發(fā)后出現(xiàn)，原發(fā)感染的檢測并無“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前可用IgG抗體親和力來區(qū)別原發(fā)還是復(fù)發(fā)感染，原發(fā)感染IgG抗體親和力低，而復(fù)發(fā)感染或過去感染IgG親和力高。對(duì)于IgG+IgM+且IgG抗體低親和力者，認(rèn)為是有高度傳染性，需要進(jìn)一步檢查羊水病毒來確認(rèn)胎兒是否受到病原體感染，以決定是否終止妊娠。對(duì)不確定檢測結(jié)果者或IgM+IgG-的婦女，應(yīng)該在3周后重新檢測以確定血清狀態(tài)。所有CMV IgM+IgG+的患者樣本都需測CMV IgG抗體親和力，孕期＞20周的患者回顧性檢測前3個(gè)月的血液。這個(gè)檢測程序最重要的，是可以判斷孕婦感染病毒的時(shí)間，以區(qū)分原發(fā)還是復(fù)發(fā)感染。

RV的篩查方法與CMV相似，如果母體血IgM+，那么IgG抗體結(jié)果決定該婦女是血清陽性（免疫）或者血清陰性（未免疫）。該婦女如果未免疫，那就應(yīng)該每月重復(fù)檢測血清標(biāo)本直到妊娠的第5個(gè)月末期。如果母體血是IgM+IgG+，下一步應(yīng)檢測同一血樣的IgG抗體親和力來估算感染的時(shí)間。低親和力表示近期感染高親和力提示既往感染或重新感染。中等親和力無法下結(jié)論，需在2～3周后重新采血檢測。如果母體血IgM+IgG-，懷疑原發(fā)感染，需在2-3周后重新采血檢測。若結(jié)果還是一樣（IgM+IgG-）可以為IgM結(jié)果是非特異性的，表示該婦女未感染過（盡管她的血清為陽性仍應(yīng)按照上述方法跟蹤檢測，直到妊娠的第5個(gè)月末期）。若該婦女發(fā)生了血清轉(zhuǎn)化（IgM+IgG+），可以確定為原發(fā)感染，如果她希望繼續(xù)妊娠則應(yīng)做產(chǎn)前診斷。檢測臍帶血IgM抗體是比較好的方法，因?yàn)樗凶詈玫念A(yù)見價(jià)值。產(chǎn)后診斷則應(yīng)選擇新生兒血清學(xué)診斷（6～12個(gè)月測IgM抗體，IgG抗體可在6個(gè)月后檢測），也可選擇利用新生兒呼吸道分泌物免疫病毒的分離方法。

臨床實(shí)踐證明，對(duì)于孕婦血樣中RV IgM抗體檢測的結(jié)果需要認(rèn)真的分析，任何皮疹或皮疹接觸史，受孕前RV的檢測和接種史都需要進(jìn)行考慮，否則很容易得出錯(cuò)誤的解釋。不僅對(duì)RV是如此，對(duì)于TORCH感染的所有病原體檢測都要按照合適的檢驗(yàn)程序檢驗(yàn)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕忉?，以避免錯(cuò)誤診斷和不必要的終止妊娠。TORCH檢驗(yàn)項(xiàng)目頗多，目前尚不能依靠單一項(xiàng)目確定診斷。以特異IgM抗體為例，其原因之一是特異IgM抗體檢測常會(huì)由于臨床樣本中可能存在的類風(fēng)濕因子、非特異IgM抗體等干擾因素的影響而出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。原因之二是檢驗(yàn)操作失誤所致假陽性結(jié)果。原因之三是特異IgM抗體在急性感染期過后仍持續(xù)存在，不能做為近期的感染指數(shù)。原因之四是實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果解釋不當(dāng)，檢驗(yàn)項(xiàng)目開展不夠，因此容易造成臨床的錯(cuò)誤決策。綜上所述，作為臨床實(shí)驗(yàn)室，可以參考上述程序，建立一個(gè)實(shí)際可行的TORCH臨床檢驗(yàn)程序，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行合理的解釋。