整體護(hù)理在老年糖尿病足壞疽截肢患者的運(yùn)用

徐云先

（長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心，吉林 長(zhǎng)春 130600）

糖尿病足是指由于糖尿病的神經(jīng)病變、外周血管病變和感染等各因素引起的常見(jiàn)足部疾病，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大面積壞疽和感染影響患者的健康，嚴(yán)重時(shí)需要截肢以保全患者的性命。統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的7～10倍。常發(fā)生于60歲以上有較長(zhǎng)糖尿病病史的中老年患者[1,2]。

1 臨床資料

自2009年1月至2010年6月，我科先后收治14例糖尿病足部壞瘟患者，平均患糖尿病時(shí)間均在5年以上，都因?yàn)槲粗匾曆堑目刂坪惋嬍车慕?，?dǎo)致足部皮膚逐漸發(fā)黑，壞死，潰瘍經(jīng)久不愈而入院。針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，正確評(píng)估，制定合理的護(hù)理程序，重視健康教育及殘肢功能鍛煉，使患者早日康復(fù)。

本組例，男9例，女5例。年齡54～82歲，平均67歲。空腹血糖為4.2～18.3mmol/L。據(jù)患者情況，入院4～17d行外科手術(shù)，術(shù)前與術(shù)后血糖均控制在6～12 mmol/L，其中小腿截肢1例，膝關(guān)節(jié)以上截肢1例，截趾3例，肢體殘端一期愈合。1例行截趾術(shù)后，未達(dá)到預(yù)期效果，再次行膝關(guān)節(jié)以上截肢術(shù)。1例行小腿截肢術(shù)后，未達(dá)預(yù)期效果，再次行大腿截肢術(shù)。 全部順利出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，14例均借助輪椅，生活能部分自理。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

糖尿病足患者多為老年人，對(duì)自身病情有一定了解，知道治療的時(shí)間較長(zhǎng)，但仍有各種顧慮。護(hù)士應(yīng)首先與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。為患者解答各種疑問(wèn)，講解手術(shù)前后會(huì)碰到的各種問(wèn)題。讓患者了解只有去除壞死的肢體才能從根本上解除病痛，延長(zhǎng)生命。手術(shù)后傷口經(jīng)常換藥能使傷口盡快愈合，情緒緊張對(duì)疾病恢復(fù)沒(méi)有任何好處。讓患者以放松的心情去面對(duì)治療并配合。

2.2 控制感染

保證壞疽創(chuàng)面清潔，根據(jù)創(chuàng)菌情況定時(shí)換藥。取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素。對(duì)傷口感染較重，抵抗力差的患者，可應(yīng)用廣譜抗生素，并加強(qiáng)生活護(hù)理。一般在感染部10公分以上截肢，感染控制好，可以使截肢的范圍減少。

2.3 控制血糖

每日測(cè)空腹及三餐后2h血糖，根據(jù)患者血糖水平調(diào)整膜島素的用量。三餐前用諾和銳特充皮下注射，睡前用諾和靈N特充皮下注射。長(zhǎng)效胰島素和短效胰島素相結(jié)合，發(fā)揮最佳療效。告知患者發(fā)生低血糖時(shí)癥狀：出冷汗，胸悶，心慌，渾身無(wú)力。囑患者床頭備有蘇打餅干或糖果，血糖低時(shí)可在護(hù)士指導(dǎo)下服用。待患者血糖控制合理，患者同意手術(shù)后方可安排截肢手術(shù)。

2.4 足部護(hù)理

重視對(duì)足部的護(hù)理，堅(jiān)持每天用溫水泡腳，水溫不宜過(guò)高，以促進(jìn)足底血液循環(huán)，用軟布擦干雙腳，修剪趾甲并把邊緣磨光滑。穿松緊適宜的鞋襪，每天更換襪子，避免光腳受到傷害。壞瘟局部用2%碘伏溫敷，每天三次。不可用熱水袋焐腳，因患者皮膚感覺(jué)功能減退，無(wú)法準(zhǔn)確判斷水溫的高低，容易燙傷。不可長(zhǎng)時(shí)間交叉雙腿，以免壓迫血管、神經(jīng)。

2.5 飲食護(hù)理

飲食是治療糖尿病的最基本措施。全天食物量可按1/5，2/5，2/5;或1/3，1/3，1/3的比例進(jìn)食。我科替患者在專門的糖尿病食堂訂餐，為患者烹制符合糖尿病飲食要求的飲食，一日三餐，定時(shí)發(fā)放。避免患者飲食控制不合理，也方便了患者。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后在床邊備有急救設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和傷口出血情況，預(yù)防大出血。抬高患肢，減輕水腫。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。記錄24h尿量，警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生。

3.2 疼痛護(hù)理

術(shù)后患者多有幻肢痛，護(hù)士應(yīng)給予心理疏導(dǎo)， 讓患者正視現(xiàn)實(shí)，一段時(shí)間后幻肢痛就會(huì)消失。傷口疼痛，可轉(zhuǎn)移注意力，看電視，聽(tīng)音樂(lè)，讀報(bào)紙，與親人打電話都是不錯(cuò)的選擇。必要時(shí)使用止痛藥物減輕疼痛。

3.3 控制血糖

術(shù)后的血糖控制不可放松。血糖過(guò)高影響傷口愈合。仍應(yīng)每日測(cè)空腹及三餐后兩小時(shí)血糖。根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，控制血糖在合理范圍。為患者訂糖尿病飲食。

3.4 基礎(chǔ)護(hù)理

預(yù)防并發(fā)癥病室保持空氣流通，囑患者深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助患者翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎。做好會(huì)陰擦洗，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，管道護(hù)理。每個(gè)管道均應(yīng)做好標(biāo)記，避免搞錯(cuò)。鼓勵(lì)多飲水避免尿道感染。預(yù)防壓瘡，保持床單平整。

3.5 殘肢護(hù)理

術(shù)后對(duì)殘肢的護(hù)理應(yīng)是有計(jì)劃的。術(shù)后前2天患肢抬高20°～30°，以利靜脈回流，避免殘斷水腫；2d后患肢伸直位放置，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮；保持截肢殘端敷料清潔干燥，及時(shí)換藥，爭(zhēng)取傷口一期愈合；殘端妥善包扎，所有骨凸處均用軟棉墊保護(hù)，彈力繃帶包扎不可過(guò)緊，預(yù)防殘斷壓傷及感染。殘端完全愈合后經(jīng)常給予均勻的壓迫，按摩，拍打和蹬踩，并逐漸增加殘肢的負(fù)重，強(qiáng)化殘肢面的韌性和肌肉力量，為安裝假體做好準(zhǔn)備[1]。

4 康復(fù)訓(xùn)練

4.1 保持正常姿勢(shì)一側(cè)下肢截肢后，由于肢體失去平衡，往往會(huì)引起骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎，對(duì)此，必須避免不良肢體位置。大腿截肢后有屈曲，外展，外旋不良體位，應(yīng)每日?qǐng)?jiān)持?jǐn)?shù)次俯臥，并注意避免各種不良姿勢(shì)[2]。

4.2 軀干肌訓(xùn)練：由于長(zhǎng)期臥床后，以及高齡患者，其軀干肌肌力的減退十分顯著，為獲得假肢步行的耐力及保持良好的步態(tài)，增強(qiáng)軀干肌肌力十分重要。應(yīng)以腹背肌的訓(xùn)練為主，并輔以軀干的回旋、側(cè)向移動(dòng)及骨盆提舉等動(dòng)作。

4.3 健側(cè)腿的訓(xùn)練往往會(huì)引起骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎。大腿截肢后有屈曲、外展、外旋不良體位，應(yīng)每日?qǐng)?jiān)持?jǐn)?shù)次俯臥，并注意改正避免各種不良姿勢(shì)。

5 討論與分析

隨著人民生活水平的提高，飲食逐漸西方化，糖尿病患者已經(jīng)越來(lái)越多。目前，人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)還不足，危害性不夠重視，未能建立預(yù)防體系。在平時(shí)的工作中，護(hù)理人員要重點(diǎn)向老年人講解糖尿病的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防措施，使老年糖尿病患者重視合理飲食和經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的重要性，避免發(fā)生糖尿病足壞瘟，控制血糖在合理范圍。截肢后對(duì)患者的生活還是有很大影響的，而全面系統(tǒng)的整體護(hù)理，健康知識(shí)宣教，規(guī)范的治療是糖尿病足壞疽截肢患者康復(fù)的重要條件。

[1]楊霞.糖尿病足壞疽截肢的整體護(hù)理[J].中外健康文摘,2009,6(27)：55.

[2]冉春風(fēng),董秀蘭,王中彬.現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000：10-12.