淺談骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的問(wèn)題與探索

蘇 云 孟祥俊

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

淺談骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的問(wèn)題與探索

蘇 云 孟祥俊

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在外科教學(xué)中占有重要的地位。從多方面不斷完善，包括關(guān)注臨床教師的素質(zhì)培養(yǎng)，完善相關(guān)制度，采用先進(jìn)的教學(xué)模式，拓寬臨床教學(xué)形式，注重基本功訓(xùn)練，及時(shí)介紹新進(jìn)展，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等，才能取得更加理想的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效果。

骨科；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)堂走向醫(yī)院，從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師的極為重要的步驟。在這一過(guò)程中，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床具體實(shí)際相結(jié)合，可以說(shuō)這是其一生中正式接觸醫(yī)學(xué)工作的真正的第一步。在臨床實(shí)習(xí)中，作為帶教老師，我們不僅要輔助學(xué)生完成純粹醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)，還要培養(yǎng)他們分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為將來(lái)的臨床工作打下一定的基礎(chǔ)。骨科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在外科教學(xué)中一直都占有比較重要的地位，但由于骨科的教學(xué)內(nèi)容繁多、復(fù)雜、涉及面廣，概念抽象，專(zhuān)業(yè)性、實(shí)踐性強(qiáng)，新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展快等特點(diǎn)，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)普遍感到困難[1]。因此，不斷尋求更加合理的教學(xué)方法和方式，切實(shí)提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，是骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中亟待完善的課題。

1 關(guān)注臨床教師素質(zhì)培養(yǎng)，不斷提升師資力量

1.1 臨床帶教教師是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中最基本的因素

在實(shí)際工作中，擔(dān)任臨床教學(xué)的教師都是一線醫(yī)師，他們肩負(fù)著繁重的醫(yī)療任務(wù)，而對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作往往欠缺足夠的重視。部分帶教教師在實(shí)際工作中教學(xué)熱情不高、責(zé)任心不強(qiáng)，把臨床教學(xué)任務(wù)看成是醫(yī)療任務(wù)之外的附加工作，不認(rèn)真?zhèn)湔n，敷衍了事，教學(xué)意識(shí)薄弱。此外，當(dāng)前大多數(shù)臨床科室?guī)Ы汤蠋煘橹髦吾t(yī)師資格以下人員，其相應(yīng)知識(shí)或臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)參差不齊。這些都會(huì)直接影響臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1.2 如何改善臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的這些不足之處

首先，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和教研室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作，除改善辦公教學(xué)的硬件設(shè)備等條件外，尚需注重臨床教學(xué)教師隊(duì)伍素質(zhì)的培養(yǎng)，全面提升師資水平，不僅在教學(xué)時(shí)間上給予充分的保證，也可考慮將臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作納入績(jī)效分配的工作量，與晉級(jí)或評(píng)優(yōu)等相互掛鉤，以激發(fā)帶教教師的工作熱情。同時(shí)，由教研室成立教學(xué)檢查組督導(dǎo)檢查帶教工作，并建立一套切實(shí)可行的考核辦法，以此來(lái)促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的不斷提高。帶教醫(yī)師是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的關(guān)鍵主體，應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，使每一個(gè)帶教醫(yī)師都意識(shí)到除臨床工作外，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作也是教學(xué)醫(yī)院中每個(gè)帶教醫(yī)師的本職工作之一，使每一個(gè)臨床帶教醫(yī)師都把帶教工作重視起來(lái)，并為此不斷提升自身素質(zhì)，從根本上提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量與效果。

2 完善臨床實(shí)習(xí)教學(xué)相關(guān)制度，融入先進(jìn)的教學(xué)模式與理念

2.1 建立臨床實(shí)習(xí)教學(xué)責(zé)任制

為保證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，有必要建立教學(xué)責(zé)任制。即設(shè)立科室臨床實(shí)習(xí)教學(xué)督導(dǎo)組，由科主任擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，其對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)承擔(dān)主要責(zé)任，進(jìn)行總體規(guī)劃。科室設(shè)立教學(xué)秘書(shū)，負(fù)責(zé)具體工作的管理和協(xié)調(diào)，同時(shí)指定科室專(zhuān)門(mén)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體教學(xué)工作。在實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)具體授課和帶教，教學(xué)督導(dǎo)組則負(fù)責(zé)對(duì)帶教醫(yī)師和教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行檢查和考核，由此分級(jí)負(fù)責(zé)以確保良好的教學(xué)質(zhì)量。

2.2 健全教學(xué)查房制度

從當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作的情況看，不健全的教學(xué)查房制度是影響骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量與效果的主要原因之一。教學(xué)查房是帶教老師在實(shí)際工作中指導(dǎo)實(shí)習(xí)生從具體患者的不同表現(xiàn)，結(jié)合患者的具體情況，將它們綜合起來(lái)做出診斷，制定出相關(guān)治療方案。帶教醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生的不同情況，有的放矢，講其重點(diǎn)、難點(diǎn)和熱點(diǎn)，是從解決當(dāng)今實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間緊、實(shí)習(xí)任務(wù)重的實(shí)際出發(fā)，提高實(shí)習(xí)學(xué)生在骨科實(shí)習(xí)的參與度，開(kāi)闊思路、鍛煉獨(dú)立思考的能力，注重思維能力，動(dòng)手能力和語(yǔ)言表達(dá)能力的培養(yǎng)。所以教學(xué)查房是實(shí)習(xí)學(xué)生理論學(xué)習(xí)的重要補(bǔ)充，是提高臨床工作能力的具體手段，是搞好臨床實(shí)習(xí)非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[2]。為此，我們需重視教學(xué)查房并良好實(shí)施，在實(shí)踐中不斷摸索，摒棄單調(diào)乏味的形式主義或簡(jiǎn)單的教科書(shū)重復(fù)，不斷健全查房制度，使之多樣化、科學(xué)化，從而切實(shí)為提高骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果起到積極作用。

2.3 融入“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式”的教學(xué)方法

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)模式是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大學(xué)創(chuàng)立的[3]。PBL教學(xué)模式從具體問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提倡以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)，在解決問(wèn)題的過(guò)程中將知識(shí)逐步介紹給學(xué)生。而傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（1ecture based learning，LBL）的教學(xué)模式”一直被傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育所采用，但是這一方法存在理論與實(shí)踐的脫節(jié)，即學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的理解缺少實(shí)踐的依托[4]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，提倡以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，目的在于減少死記硬背，提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析和解決問(wèn)題能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力。PBL教學(xué)法將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，是一個(gè)討論、自學(xué)、再討論、再學(xué)習(xí)的過(guò)程，這種方法對(duì)提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力大有裨益。這種教學(xué)方法使教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由知識(shí)傳授者變?yōu)樘剿髡吆鸵龑?dǎo)者，學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中體會(huì)到了作為醫(yī)師的樂(lè)趣和高度的責(zé)任感[5]。

2.4 將循證醫(yī)學(xué)理念引入骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生經(jīng)常形成盲目崇拜書(shū)本和教師的思想，缺乏創(chuàng)新能力，不能很好地解決臨床實(shí)際問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EMB）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新型交叉學(xué)科，EMB的定義為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案。EMB的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生重大積極影響。因此將EMB引入臨床教學(xué)中勢(shì)在必行[6]。將EMB引入骨科教學(xué)的意義主要體現(xiàn)在：引發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力；培養(yǎng)學(xué)生循征思維和創(chuàng)新思維能力；培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的意識(shí)等。因此在骨科臨床教學(xué)中引入EMB的理念、原則與方法，是骨科教學(xué)改革的重要任務(wù)，也是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向[7]。

3 充分應(yīng)用科技手段，不斷豐富教學(xué)形式

3.1 多媒體資源的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，多媒體技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育體系中。因其表現(xiàn)形式豐富、靈活，圖、文、聲、像并茂，使得多媒體教學(xué)有很強(qiáng)的直觀性和交互性，便于在各媒體間進(jìn)行跳轉(zhuǎn)和資料的保存，也方便學(xué)生查詢(xún)。同時(shí)，可引導(dǎo)學(xué)生充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，廣泛地搜索相關(guān)醫(yī)學(xué)信息，使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)探索，從而激發(fā)其學(xué)習(xí)的熱情。此外，更為直觀的臨床教學(xué)方式莫過(guò)于觀摩手術(shù)過(guò)程，但鑒于近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系的特殊性以及手術(shù)室人數(shù)限制等因素的考慮，實(shí)習(xí)學(xué)生參加手術(shù)的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。而通過(guò)手術(shù)室攝錄設(shè)備直接連接到課室播放，或錄像后播放，可使學(xué)生觀摩到手術(shù)的全過(guò)程?？傊?，應(yīng)用多媒體使得教學(xué)形式多樣，印象直觀，有助于開(kāi)闊學(xué)生視野，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

3.2 醫(yī)學(xué)影像資料輔助骨科臨床教學(xué)

在骨科臨床教學(xué)中，反映具體形象的醫(yī)學(xué)影像具有非常重要的作用。醫(yī)學(xué)影像包括大體照片，放射學(xué)圖片等資料，它們都有各自特點(diǎn)和作用。典型病例的大體照片如開(kāi)放性損傷包括切割傷、碾壓傷、毀損傷等有較強(qiáng)的真實(shí)感，所傳達(dá)的信息形象而直觀，便于學(xué)生理解并產(chǎn)生興趣。放射學(xué)影像包括X線、CT、MRI、以及ECT等，是骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中最重要的組成部分，尤其對(duì)于初學(xué)的實(shí)習(xí)生更為重要。通過(guò)這些資料，可以明確疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的全過(guò)程，使教師的講解更順暢，也使學(xué)生更易于理解，一目了然。特別是目前許多醫(yī)院安裝了醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（如醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)-PACS系統(tǒng)），可隨時(shí)調(diào)閱查看相關(guān)影像資料，更加方便教學(xué)使用。

4 重視基本功訓(xùn)練及文字書(shū)寫(xiě)，適時(shí)引入新理念與動(dòng)態(tài)

4.1 關(guān)注基本技能的培養(yǎng)和訓(xùn)練

在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，基本理論和基本操作是應(yīng)用最多的必需技能，務(wù)必使學(xué)生擺正思想，不要好高騖遠(yuǎn)，要腳踏實(shí)地，重視基礎(chǔ)，練好臨床基本功，把臨床骨科的基本知識(shí)和基本臨床工作規(guī)程都納入教學(xué)中。注重臨床問(wèn)診和體格檢查等基本能力的訓(xùn)練和閱片能力的培養(yǎng)，配合典型案例教學(xué)，讓學(xué)生身臨其境，以培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

4.2 重視文字書(shū)寫(xiě)特別是病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練

病歷書(shū)寫(xiě)是作為醫(yī)學(xué)生無(wú)法回避的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)項(xiàng)目之一，又因骨科疾病、外傷的臨床特點(diǎn)，做骨科專(zhuān)科情況查體后的專(zhuān)科描述是骨科病歷書(shū)寫(xiě)中的一個(gè)難點(diǎn)。特別是當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜的背景下，完整細(xì)致的病史采集與病程跟蹤和無(wú)懈可擊的病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)論對(duì)醫(yī)師還是對(duì)患者，都將是一個(gè)完美醫(yī)療過(guò)程的基本保障。學(xué)習(xí)書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)學(xué)生與臨床教師共同完成的基礎(chǔ)課，對(duì)醫(yī)學(xué)生日后的臨床醫(yī)療工作有著重要的影響，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的病歷書(shū)寫(xiě)是帶教醫(yī)師的重要職責(zé)。有必要在科室內(nèi)每月舉辦一次實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷測(cè)評(píng)活動(dòng)，交流病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)與技巧，并納入到出科考試成績(jī)[8]，從而加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高病歷書(shū)寫(xiě)能力。

4.3 臨床教學(xué)與新理論、新技術(shù)聯(lián)系起來(lái)

隨著新技術(shù)、新材料、新器械的發(fā)明以及相應(yīng)理論和理念的不斷更新，臨床中遇到疾病的實(shí)際診療原則與教科書(shū)中所述內(nèi)容或多或少有一定程度的脫節(jié)。如較多肢體或脊柱骨折當(dāng)前多采用手術(shù)治療，而教科書(shū)中仍主張采用非手術(shù)治療；再如當(dāng)前臨床上廣泛涉及的“AO”、“BO”理論，“MIPPO”技術(shù)等，教科書(shū)中幾乎沒(méi)有提及等。為此，我們應(yīng)緊跟時(shí)代步伐，不斷自我完善和學(xué)習(xí)提高，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中適時(shí)講解相應(yīng)的新理論、理念與新的診療技術(shù)和方法，不斷拓寬和更新授課內(nèi)容，使學(xué)生及時(shí)掌握當(dāng)前最新的發(fā)展動(dòng)態(tài)。

5 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)思想建設(shè)，樹(shù)立“以人為本”的從醫(yī)理念

“醫(yī)者仁心”，“生命所系，性命相托”。醫(yī)學(xué)生將來(lái)要成為救死扶傷的醫(yī)師，在不斷開(kāi)拓思想，全面豐富自身專(zhuān)業(yè)能力和相應(yīng)素質(zhì)的同時(shí)，最應(yīng)注重的還是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)?！耙鍪拢茸鋈恕笔歉餍懈鳂I(yè)的統(tǒng)一不變的準(zhǔn)則。因此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立“以患者為中心”、“全心全意為患者服務(wù)”的從醫(yī)理念至關(guān)重要。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，隨時(shí)教導(dǎo)學(xué)生正確處理好醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)護(hù)關(guān)系是醫(yī)德養(yǎng)成的關(guān)鍵，從最初入門(mén)即培養(yǎng)起認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)會(huì)使臨床實(shí)習(xí)生受益終生。因此，進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，應(yīng)貫穿于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的全過(guò)程，將其作為骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容來(lái)切實(shí)執(zhí)行。

總之，骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是整個(gè)骨科教學(xué)中的重要內(nèi)容。關(guān)注臨床教師的素質(zhì)培養(yǎng)，提高師資水平；完善相關(guān)制度，引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)模式；利用先進(jìn)技術(shù)，拓寬臨床教學(xué)形式；注重基礎(chǔ)，適時(shí)補(bǔ)充新技術(shù)與理念；同時(shí)，注意學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)思想建設(shè)等。在實(shí)踐中不斷改進(jìn)教學(xué)方法，才能取得更加理想的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效果。

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